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中山市社会保险生育待遇异地备案申请表

发布时间：2023-01-14 15:03:02   来源：文档文库   
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市社会保险生育待遇异地备案申请表

个人信息
姓名参保号亲属计生证号联系地址

就诊省市省市
号亲属联系


-.可修编.

新增时填写
申请类别□产前检查□住院分娩□计划生育手术异地生育原因：

就诊省市变更为省市

变更时填写
异地生育变更就诊地原因：

承诺：本人对申请表中所填的容真实性负责，若与事实不符，愿意承担一切法律责任。

备注

申请人：年月日


--
委托办理
本人委托先生/小姐（：）办理生育异地备案相关事宜，联系。
委托人签名：受委托人签名：
社会保险经办机构意见：

经办人：（盖章）

施行计划生育手术的，应先向社会保险经办机构提出申请，经批准备案。
二、异地生育备案所需资料包括（均为原件和复印件）：填写《市社会保险生育待遇异地备案申请表》、《市社会保险生育待遇申领人计划生育证明》、配偶（或亲属）当地居住或工作的证明（房产证、房屋租赁合同、居住证、工作证明、参保证明等）、本人社保卡、双方有效。
三、参保人所选异地生育医疗机构应是当地生育保险定点医疗机构。
四、异地生育备案成功后，其生育医疗费用在相同级别的生育保险定点医疗机构定额结算额度以的，由生育保险基金支付，超出定额结算额度以上部分费用生育保险基金不予支付，由参保职工个人自费。
五、异地生育备案成功后，产前检查、住院分娩或计划生
-.可修编.

参保人异地生育须知
一、因无人照顾等特殊原因在市外产前检查、住院分娩或

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/07275ccd6cdb6f1aff00bed5b9f3f90f76c64da5.html

《中山市社会保险生育待遇异地备案申请表.doc》
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