保险公司拒赔理由

保险公司拒赔理由

    【导读】社会上之所以会产生“理赔难”这种观点，主要是由于出险以后保险公司会以各种理由拒绝赔付，下文为广大投保人分析保险公司拒赔的14大理由以及应对技巧。

    拒赔理由之一：未如实告知

案例：2003年11月30日，张红(化名)与某寿险公司，签订了一份重大疾病定期保险(资讯论坛产品)合同，被保险人是王刚(化名，张红的丈夫)。2007年12月9日，王刚被查出患有肝癌，后张红要求保险公司理赔。保险公司则拒绝赔付保险金，同时决定终止保险合同，理由是张红“过失未如实告知”。

　　但张红称自己不知道也不可能知道王刚是乙肝患者，自己并不存在故意或过失。但在庭审时，保险公司则向法院提交了王刚向医生陈述的患有乙肝20多年的病历记录。

　　法官认为，张红虽不是故意带病投保，但她是可以知道被保险人长期身患疾病，主观上是有过失的。最后，张红向法院提出撤诉申请，法院同意这一申请。缴费五年之后，张红及其丈夫却未能获得希望中的保障。

　　分析：这样的真实案例我们已经不是第一次听说，在签订保险合同中，投保人未能履行必要的告知义务，以致引起纠纷，甚至导致无法获得赔偿。

　　通常，消费者在购买寿险或健康险产品时，投保书上通常都有健康告知一栏，要求被保险人就自身健康状况以及既往病史进行如实告知。根据《保险法》规定，投保人或被保险人故意或因过失未进行健康告知的，足以影响保险公司决定是否承保或者提高费率的，保险公司有权解除保险合同。而一旦出险，保险公司也多以“带病投保且未如实告知”为由拒绝理赔。

　　当然，随着去年我国《新保险法》实施后，张红将不会被拒赔。

　　因为新保险法增加了一条“不可抗辩条款”，具体表述为：

　　“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，且自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

　　不少保险消费者有这样的体会，投保的时候，在健康告知那一栏，代理人会让自己全部打“否”，不论被保险人、投保人是否有过往疾病史、吸烟史等。但是一旦发生了保险事故，保险公司就会从各大医院去调取病历，最后给一句“你当初没有如实告知，我们不赔。”

　　事实上，这样对消费者是很不公平的。

　　因为在投保时，大部分消费者是因为疏忽或过错，没有如实填写健康史，甚至一部分还是保险代理人“教导”的，只有很少量是故意隐瞒，或可以骗保。不论何种原因，保险公司在核保过程中，其实是有能力调查到投保方健康状况的。但保险公司不做这个主动调查、核保的工作，只是按照投保方填写的材料判断。结果，发生事故后后，又说被保险人、投保人没有如实告知，所以拒赔。

　　为此，我国新保险法也是与国际接轨，新增加了一条“不可抗辩条款”。一方面明确了投保人如实告知义务的履行上，保险公司必须先行询问，也就是“询问告知”原则，投保人没有“主动告知”义务。一方面认定保险公司在接受投保、承保过后两年内，如果发现当初有重大病史未告知的，可以解除合同。但如果两年过去了，保险公司仍然没发现情况，或是发现了情况但不与被保险方沟通，等到发生时候了再以此为理由拒赔，就不能成立了。

　　对于长期人身保险合同项下的被保险人，这样的利益保护机制意义重大。

　　今后如果因为类似的原因被保险公司拒赔，消费者一定要心里有数，自己具体到底是什么情况，能否用这新保险法第十六条来反驳保险公司的拒赔理由。

　　tips：另一方面，我们必须提醒消费者，如果投保人和被保险人秉着诚实信用的原则，“老老实实”地填写健康告知书上的各类书面询问(请读者注意，投保方只需要对保险公司的书面询问做出回答)，即便本身已经患有一些疾病，或是曾经患过一些疾病，也不一定带来拒绝承保的结果，反而是对投保方将来正常理赔的一个有力保障。

　　比如，“是否患有或曾患有肝炎”是各家保险公司投保单中都列明的一个常见问题。这个问题本应很清楚，很容易回答。但和前文案例中的张红一样，不少人可能不敢填“是”。为什么？相信很多人都是一种惧怕心理——害怕对自己身体不健康情况的如实告知会引起保险公司的拒保，或者加费等对自己不利的结果。

　　但这是一个认识上的误区。事实上，按照投保书上的要求如实告知自己目前的身体健康，即便自己曾经或者现在有一些生病、吃药的情况，也不一定会“买不到保险”或加费、拒保。反之，隐瞒一些重要事实，即便让你按普通价格买到了保险，最后也得不到有效的保障。

　　拒赔理由之二：保险事故与投保险种不对应

案例：刘太太于2008年5月6日为先生投保了一份分红型终身寿险，当年9月初，刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。此前刘太太投保时，听说隔壁邻居因为胃炎住院，最后得到保险公司三千多块理赔，觉得保险很好。于是，她也马上向保险公司申请了理赔。最后，受到了保险公司的拒赔通知书，上面说：“刘先生投保的险种为终身寿险，保险责任中不含医疗保障。”

　　分析：种什么花，得什么果。买什么样的保险，承担什么样的责任。

　　刘太太显然属于保险“文盲”人群。

　　她不明白，不同保险合同的保障范围是不同的。比如，寿险可以保疾病身故，也可以保意外身故；意外险则只能保障意外身故或意外残疾，最多有附加的意外医疗。若发生的保险事故与所投险种完全“风马牛不相及”，保险公司当然会拒赔。这次，刘先生是因为生病住院，与他的终身寿险(身故保障，并有分红)的保险责任完全不对应，怎么能得到理赔呢？！

　　当然，有时候，被保险人遭遇的某一件事故，到底是否属于自己投保险种里的保险利益之一，保险公司与消费者会有争议，双方可能会有不同的观点。此时，投保方当然要争取有利于自己的说法。

　　几年前，泰康人寿上海分公司曾经接到一报案，称一40余岁的女人因吃过辣的炒面呛死了，家属要求意外险理赔金。理赔员到当地调查后，附近居民都说是吃炒面呛死的，也没发现什么疑点，只是反映平时这个女人就经常咳嗽。虽然保险公司怀疑这个女性是不是平时就已经患有哮喘之类的疾病，但因为尸体已经火化了，查不出更深层的原因，最后保险公司按意外险责任赔钱了。

　　还有一个经典的案例。约四年前，我国台湾桃园地区一名潘姓男子回家发现家里有贼，吓得昏倒，送医后被宣告不治，家属随后申请100万台币意外险理赔金，遭拒，家属不服再上诉。最后法院认为，由于当时检方已经认定男子死者是惊吓过度造成心跳加速、心律不整，引发心脏衰竭死亡，死因属“意外死亡”，因此可以确认为是被意外吓死，判保险公司败诉。2009年，这个纠纷终审判决，保险公司终于付钱，成了全台湾第一宗意外险被保险者“被吓死而获赔”的案例。

　　该案件后，我们可以发现，其实这次投保者家属最终能够获得法院支持得到保险理赔金，最最关键的因素还是在于当时检方的侦察结论——“死者系惊吓过度而意外死亡”。如果没有这份权威的检查报告，最终的判定可能完全相反，家属可能就得不到法院支持。

　　因为，由于死者仅仅是投保了意外险，而意外险只能保障因遭遇“意外事故”而致使被保险人残疾或死亡的情形。所谓“意外事故”，保险合同中的定义比较严格，通常必须满足外来、突发、意外而非疾病这三要素，其中“突发”是指事故的发生与结果之间具有直接的、瞬间的关系。该案例中，死者被检方认定为“意外身故”，家属才有资格最终获得理赔金。

　　前述中年女性被辣面呛死，也是同理。

　　tips：投保前，要先了解清楚这份保险到底有什么用，都有哪些情况属于保障范围内。

　　即便是对于同一事故，因为对事故本身，以及对引发事故的直接原因、间接原因等，不同的人会有不同的看法。因此，到底能不能通过曾经投保过的某一个险种(在有效期内)获得理赔，保险公司和投保方都可能会有不同的观念。其实只有一丝的希望，投保方及其家属都可以据理力争有利于己方的观点，以便获得理赔金。

　　拒赔理由之三：保险除外责任

　　案例：南京曾经有一个轰动全国的保险案例。丈夫开车到家门口时，不小心撞倒了自己的妻子。妻子受伤住了一个多月的医院，花了几万元钱。妻子住院期间，丈夫想起这辆车上了第三者责任险，就找保险公司索赔。保险公司却将他拒之门外。丈夫非常不解，而保险公司的理由是，撞到自家人，保险公司不赔。

　　上海也曾发生过类似的案例，帕萨特新车主在办理车牌，倒车的时候把妻子撞死了。

分析：在保险合同中，通常会有一条“以下情况属于责任免除”，或曰“以下情况为除外责任”。如果保险事故被列在保险合同的“责任免除”，或曰“除外责任”条款中，就会被拒赔。

　　由于车险第三者责任险中将被保险人的家庭成员列在免责条款之列，因此妻子被自己撞倒属于“撞了也白撞”。

　　不仅在车险中，寿险、家庭财产险及以其他责任保险中都有“免责条款”。不同险种在此条表述中会有一定差别。

　　比如，健康医疗险中通常将罹患艾滋病(aids)列为除外责任，将战争、核武器等导致的事故列为除外责任。

　　家财险中通常把地震列为除外责任。车险中通常把无证、非法证件驾驶，酒后驾驶等情况下发生的事故列入除外责任。

　　tips：一般来讲，保险合同中都会有免责条款，明确列明不赔付的项目，投保人一定要仔细阅读。避免日后出现争议。

　　当然，如果发现保险条款中本身写法有问题，也可以提起辩论，先讨论这份保险合同是否合理、有效。

    拒赔理由之四：“观察期”免责

　　案例：去年3月26日，老王给自己买了一份终身寿险，附加终身重大疾病险。钱打到保险公司账户后，保单也拿到了手上。当时老王去保险公司体检时并无任何疾病症状。然而天有不测风云，5个月后，老王发现自己罹患胃癌，便向保险公司索赔，但保险公司却告知不承担保险责任，因为老王的保单虽然在3月26日已生效，但还有180天的重大疾病观察期，对观察期内罹患重大疾病，保险公司不承担保险责任。

　　分析：在健康保险中，常常有免责期(或曰观察期、等待期)的规定。指的是保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，保险人也不能获得保险赔偿。

这是因为如果患上一些较重大的疾病，身体会有一个渐变过程，并不一定是突发性的。反映到医疗保险上来，就是投保人在买保险时，连他本人都不知道自己存在某种隐患，或者他事实上已经是一名“病人”了，如果刚投保，就因此发生医疗费用，要保险公司为其负责，是不太公平的。

　　还有一种情况是投保人已经知道自己有病，企图通过保险来获得理赔，这种行为称为“恶意投保”，保险公司设定“等待期”也是为了防范“恶意投保”。

　　不同的产品责任观察期也不相同，如短期医疗险的观察期一般为30天，重大疾病的观察期一般为90天、180天或者1年。但免责期一般只在第一次投保时才设立，第二年开始在同一保险公司续保则不存在免责期了。

　　tips：目前重大疾病险普遍都有免责期的规定。对被保险人来说，在免责期内罹患重病虽然概率很小，但这段时间毕竟是保险“真空期”，从最大限度防范风险的角度出发，在挑选健康险时也应该考虑免责期的长度，尽可能选择免责期相对较短的保险。

　　另外要注意的是，投保健康险时一定要如实填写某些代理人要求你填写的栏目，你一定碰到过代理人要求你如实填写某些栏目，如投保人、被保人及其亲属的以往病史、家族遗传病史，吸烟、饮酒史，本职工作和兼职工作等。有些人因为曾经患过某种疾病，担心如实填写会遭到保险公司拒保或提高保险费，索性就故意隐瞒。少数保险代理人在业务活动中则为了提高业绩，增加个人收入，也不积极主动向投保人说明未如实告知的法律后果，甚至帮助被保险人隐瞒病史。殊不知这就违背了购买保险的初衷，万一出险，反而得不到保险公司的赔偿，耗去了大量的精力不说，最终还弄得个人财两空。

　　拒赔理由之五：代签名

案例：4年前，李小明为年近六旬的父亲买了一份人寿保险。签保单时，其父亲正好出门办事了，李小明心想，反正投保人、受益人都是我自己，代签一下又有什么关系？于是便自作主张替父亲签了字，而在场的保险代理人为了尽快完成工作也没有提出任何异议。2009年6月，李小明的父亲病逝。办完丧事，悲痛的李小明向保险公司提出理赔申请，结果保险公司对比签名笔迹后，发现被保险人签名并非其本人所写，因此拒绝理赔。

　　分析：为保证被保险人的生命安全，我国旧版《保险法》规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。

　　这是为了防范保险的道德风险，即防止投保人和受益人为了能获得保险赔偿而故意杀害被保险人，所以必须让被保险人十分清楚谁给自己投保了寿险，受益人是谁，保险金额又是多少，在被保险人认可的前提下，保险才能生效。一旦保险合同中没有被保险人亲笔签名，或经查实被保险人签名为他人代签(父母作为其未成年子女的监护人代签除外)或伪造时，保险公司就可以名正言顺的以此理由认定保单无效，做出拒赔或退保的处理。

　　当然，新保险法对于被保险人是否要在保单上书面签名，已经有了新的表述，具体为第三十四条“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效”。而以前老法是需要被保险人“书面同意”。

　　比如，给老人买保险，老人是同意的，是老人的真实意思表达，那么子女代签名也是有效的。

　　tips：许多消费者在投保时往往只注意自己的签名，却忽视了被保险人的签名。觉得钱是我出的，将来赔款也是赔给我，和被保险人关系不大，所以“代签名”也没什么大问题。而部分不负责任的保险代理人对此也会真一眼闭一眼，殊不知这会导致自己将来陷入索赔无门的窘境。

　　不论是在旧保险法的约束下，还是在新法的“稍许宽容”下，为了保护自己的利益，为了理赔的顺利，无论是亲人之间互相投保，还是公司老板给员工买保险，还是“驴友”们集体购保险，我们建议大家每个人最好都能亲笔签名，不要让人“代劳”。

　　如果以前购买的保险有“代签名”的问题，投保人最好马上与保险公司联系，进行被保险人补签名或签名变更的手续，以避免在遭到亲人亡故打击后，再遭拒赔的双重打击。

拒赔理由之六：非近因

　　案例：七旬老人张英平时身体不错，但她的子女还是出于孝心给她投保了某保险公司的意外伤害身故险，附加意外伤害医疗险和意外伤害住院津贴险。保险费每年8000元，其中意外伤害身故保险金额为6万元。

　　2008年8月，张英在下楼时意外跌伤，经医院诊断为右股骨胫骨折，卧床治疗后引发深度肺部感染，虽经医院尽力抢救，还是在半年后不幸去世。她的子女便拿出给母亲投保的意外伤害险合同要求保险公司给予理赔，却遭到保险公司拒绝。理由是张英死于肺部感染，肺部感染并非意外事故，其死亡条件与保险合同约定不符。

然而张英子女却从医生处得知，肺部感染和骨折后长期卧床不起有因果关系，跌跤——骨折——卧床不起——肺部感染——死亡之间有非常紧密的联系。因此便向法院提起诉讼，要求保险公司赔偿6万元身故金。

　　分析：本案中导致保险事故发生的原因有两个，即意外骨折和肺部感染。确认保险责任承担与否的关键是保险损因是否属于保险承保的原因，所以本案的关键在于确认该案的损因是意外骨折还是肺部感染，保险法中的近因原则是成为解决本案的基础。

　　根据《保险法》原理，所谓近因是指对造成保险标的损失起决定作用的，有支配力的、最有效的或是直接促成后果的原因。如果造成事故的数个原因连续发生，前因与后果间有因果联系，且未中断，即保险事故的发生是由若干有因果联系的原因所致，则数个原因都是在第一个原因的引发下不可避免的发生的；若各原因虽有先后之分，但是不存在任何时间上或者空间上的因果关系，则因果关系断裂。

　　本案中，张英最初由于摔跤导致骨折而后卧床治疗，在生病护理期间导致了肺部感染，从而由肺部感染导致了最终的死亡。

　　从表面看来，似乎肺部感染强行介入了张英老人的死亡原因，从而切断了最初原因骨折和死亡之间的联系，但在实际情况中，医学专家认为，受伤卧床极易导致肺部感染，并发生死亡存在一定的几率，老人的死亡概率更大，三者之间因果联系的可能性较高。因此骨折虽然不是死亡的直接原因，但是确实导致肺部感染引发死亡，骨折、肺部感染和死亡之间具有先后的因果联系，骨折是死亡的主要诱因。

　　当然，如果张英意外摔跤导致死亡，那么保险公司应承担全部赔付责任。但在该案中，骨折毕竟不是导致张英死亡的唯一近因，所以从公平合理原则出发，鉴于骨折、肺部感染与死亡结果之间的有机联系，最后法院判决保险公司承担意外伤害身故赔偿金30%的赔付责任。

　　tips：保险讲究近因原则，因为它是确定保险合同当事人之间利益关系的原则，它判断的是保险单下承保损失与承保风险之间的因果关系，是法官审理保险合同纠纷案件过程中自始至终必须考虑的原则。然而现实生活纷繁复杂，事故因果关系有时并不能一眼看出。然而保险公司却常会机械套用这一原则，轻率得出拒赔结论。这在意外险赔偿中尤其常见。

　　对保险受益人来说，不能因为保险公司一纸拒赔通知书就“认命”，而要想想意外事故和死亡结果之间是否存在关联性，想想意外事故不是死亡的近因，会不会是死亡的诱因呢？如果认为是的，那就要有理有据地争取自己的利益，哪怕像本案最后只得到30%的赔偿，这种努力也是值得的，对死者家属来说，这无论从经济上还是心理上都是莫大的安慰。

　    拒赔理由之七：未及时报案

　　案例：上海人史东和他的座驾——上海大众帕萨特已经相伴4年了，这4年同时和他相伴的还有国内某保险公司的车险合同。史东在这家保险公司一共为其爱车投保了交强险、车损险、第三方综合责任险和两项附加险。

一次他驾车去外地谈生意的时候，路上遭遇了事故，相撞两车都有损坏。后经当地交警支队认定，史东在事故中负次要责任，应承担30%的车损责任。为此，史东在当地的修理厂修理完车后，实际支付了12230元。由于在外地还有工作在身，加上修车耽误了一天，史东第三天才回到上海，并拨打了保险公司的报案电话。然而保险公司却拒绝赔偿。理由是其保险合同条款中有“被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知保险公司，否则保险公司有权拒绝赔偿”的规定，而史东报案已是事发后的第三天，超过了48小时，因此拒赔。

　　史东觉得自己只是晚报了一天，而且并非故意，保险公司就因为这个拒赔实在太不近人情了，于是起诉该保险公司要求赔偿。

　　分析：我国《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。”

　　然而法院认为，首先，何为“及时”，法律并没有明确规定。第二，就算没有及时通知，也不能成为保险公司拒赔的当然理由。除非有证据证明投保人、被保险人或受益人主观上存在故意或者因重大过失而没有及时通知，或者这一行为客观上导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的。然而此案中，史东未能及时报案是出于出差在外工作繁忙，一时疏忽，并不是故意为之，而且在案发后第一时间内，交警已对事故进行了鉴定，事故责任清晰，并没有因为史东第三天报案而使得事故损失难以认定。退一万步说，就算部分损失难以确定，保险公司也只是对这部分无法确定的损失不承担保险责任，对能确定的损失还是要承担责任的，该保险公司拒赔的理由显然不够充分。

　　因此法院最后判决史东胜诉，责令该保险公司依照保险合同赔偿史东的损失。

　　tips：“未能在合同规定时间内及时报案”是不少保险公司拒赔时惯用的说辞。尤其在车险中出现的较多。

　　但这条规定本来是保险公司为了规避投保人或被保险人故意通过拖延时间来篡改损失规模，要求虚假赔偿的保险风险，以及因为拖延时间使得损失难以确定的保险风险。

　　实际操作中，有时车主只是由于工作繁忙或遗忘等原因没有及时报案，就被保险公司“理所当然”拒赔了。我们呼吁保险双方当事人都应该遵循最大诚信原则，投保人不应该借机诈赔，保险公司也不该借机拒赔。不过万一因为疏忽延迟一两天报案而遭拒赔，车主也应拿起法律武器维护自己的合法权益。

　　当然，一旦发生事故，车主最好还是在第一时间报案，这样对自己和保险公司对最有利。毕竟拖得越晚，自己获得赔偿款的时间也越晚，遭到拒赔的可能也越高。而一旦走上诉讼道路，难免又要耗费更多的时间、精力和费用。

　　拒赔理由之八：未按期缴纳保险费

　　案例：2009年10月底，刚刚出院回家的彭先生向保险公司提出索赔，要求对其三十多天的住院费用、医疗费用进行理赔，共计13308元。不过，让他没有想到的是，保险公司拒绝赔偿，理由是彭先生未及时缴纳保险费，保单已经中止。

　　原来，彭先生投保的该份医疗险需要每年续保、缴费，正常缴费时间为每年的5月20日。2009年缴费日到期前，彭先生同样收到了保险公司寄送的缴费提醒单，不过粗心的他因为工作繁忙给忘记了，这一拖便是好几个月，直到彭先生生病住院，保费仍然未缴。

　　分析：根据新《保险法》规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。彭先生的保单显然已经生效了，不过作为一份分期缴费合约，要延续保单的效力，投保人必须定期缴纳保费。

新《保险法》规定，合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止。

　　这给予投保人一定缓冲缴费的时间一般被称为“宽限期”，在宽限期中，保单继续有效，发生合同承保的保险事故，保险人依旧需要赔款，只是可以扣减欠缴的保险费，但若超过宽限期仍然没有缴纳保险费，那么保单效力就中止了。保单中止后发生的保险事故，无论是否属于保险责任，保险公司均可以拒赔。上例中，彭先生正是由于过长时间(超过60天)拖欠保费，导致保单中止，才遭到拒赔的。

　　对于这样的状况，我们只能提醒广大投保人及时缴费，一旦超过宽限期仍不缴费，就会出现保险真空，失去保障。

　　tips：保单中止并不等于保单终止，还是有“复活”的可能。只要投保人重新足额缴纳保费，被中止的保单就能复效，且不需要经过繁琐的审核过程，保障就能恢复。人身险保单2年内都可以复效，超过2年不缴纳保费的，保险人有权终止保单。若投保人想要恢复保障，只有重新投保，保险公司也将按照新保单的流程重新审核各项标准。不仅手续麻烦，而且由于年龄增长，很多人身险的保费也会在重新投保后上涨。所以，要记得按时缴纳保费。实在缴纳不出，就要跟保险公司申请利用保单原有的现金价值，去做保费自动垫付，或者减额缴清等。

　　拒赔理由之九：未提供必要材料

　　案例：2009年5月，43岁的陈先生因一场突入起来的交通事故造成了手臂残疾，事故发生后，陈先生首先想到的就是曾经投保的一份保额20万元的意外伤害保险。于是，他带着身份证明、病历单、出院证明等向保险公司提出索赔。不过，理赔之路遇到了一些小麻烦，保险公司告诉陈先生，他还需要提供意外事故证明、法医学鉴定书或医院鉴定诊断书。

　　经过一番周折，陈先生终于取得了所有需要的单证，根据鉴定结果，他属于五级伤残，最高可以得到20%的给付比例。最终，陈先生得到了4万元的保险赔付。

　　分析：保险事故发生后，要得到保险公司理赔，投保人、被保险人或者受益人应当提供与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，这对保险公司核赔工作会起到关键作用。

考虑到申请理赔方可能并不了解究竟需要提供哪些单证，去年10月1日实施的新《保险法》及最近出台的《人身保险业务基本服务规定》均明确表示，保险公司在接到保险事故通知后，应当及时告知相关当事人索赔注意事项，并指导其提供和确认有关的证明和资料。当保险公司认为有关的证明和资料不完整时，应当及时一次性通知申请方，要求其补充提供。

　　因此，大家不妨在申请理赔前，对保险合同中理赔条款做个了解，必要时致电保险公司核赔部门，对自己所需搜集的材料弄弄清楚。

　　tips：不同险种、不同保险公司、不同风险事故所需要提供的有关证明和资料并不相同，在此，我们给读者做一个简单的归纳。

　　1.人身保险

　　人身保险事故中，理赔申请书、被保险人的身份证明、受益人身份证明、户籍证明及与被保险人的关系证明是所有保险事故理赔中必须要提供的。其他所需材料根据申请项目的不同各异。

　　门诊医疗：门(急)病历手册、医疗费用收据原件及费用明细清单；

　　住院费用：出院小结、医疗费用收据原件及费用明细清单；

　　一般住院日额保险金：出院小结、医疗费用收据原件及费用明细清单；

　　手术医疗保险金：出院小结、医疗费用收据原件及费用明细清单、手术记录；

　　重大疾病保险金：门(急)病历手册、出院小结、医疗费用收据原件及费用明细清单、重大疾病诊断证明书及相关检查资料、手术记录、法医学鉴定书或医院鉴定诊断书；

　　意外身故：意外事故证明、死亡证明书、户口注销证明、火化证明；

　　疾病身故：死亡证明书、户口注销证明、火化证明；

　　意外残疾保险金：门(急)病历手册、出院小结、手术记录、意外事故证明、法医学鉴定书或医院鉴定诊断书。

　　在上述单证中，凡主张意外伤害引起的事故必须提供意外事故证明，不仅限于意外身故与意外残疾保险金的申请，例如住院费用、门诊费用的申请等。此外，如果保险公司提出需要其他与确认保险事故性质、原因等相关的证明材料，申请人也应尽力配合。所有单证的获取途径均可向保险公司进行咨询。

　　对于以转账方式实现理赔的保险公司，申请人还需要可转账的银行账号，一般为软存折复印件。受益人若为未成年人，可提供法定监护人账号。

　　2.机动车辆保险

　　机动车辆出险后，不仅应向公安交警报案、进行抢救，还需第一时间向保险公司报案。保险公司工作人员会根据不同事故情况，对被保险人所需要提供的单证作出说明。

　　一般需要的理赔单证包括《激动车辆保险出险通知书》、商业机动车辆保险单正本、机动车交通事故责任强制保险单正本；事故处理部门出具的交通事故责任认定书、调解书或简易事故处理书；法院、仲裁机构出具的裁定书、裁决书、调解书或判决书。

　　涉及车辆损失的，需提供《激动车辆保险事故车辆估损单》、车辆修理的正式发票、修理材料清单、结算清单及施救费发票；涉及财产损失的，需提供财产物损鉴定书、财产损失清单、保险公司财产损失估损书等；涉及人身伤、残、亡损失的，需提供医院诊断、住院、转院、出院证明、医疗费报销凭证向第三方支付赔偿费用的过程凭证等；涉及车辆盗抢案件的，需提供机动车行驶证(原件)、出险地县级以上公安刑侦部门出具的盗抢案件立案及未破案证明、车辆购置附加费缴费凭证和收据(原件)或车辆购置税完税证明和代征车辆购置税缴税收据(原件)或免税证明(原件)、激动车等级证书(原件)、全套车钥匙等。

　　此外，被保险人索赔时，还需要提供保险车辆《机动车行驶证》和肇事驾驶人员的《机动车驾驶证》，a照、b照还须提供驾驶员体格检查回执、特种车操作证，经保险公司验证后留存复印件。

　　被保险人的身份证明、领取赔款授权书、领取赔款人员的身份证明、赔款收据及代位书是被保险人领取赔款时所必需提供的。

　　3.家庭财产保险

　　在申请家庭财产保险时，被保险人一般需要提供以下证明和资料：保险单正本或保险凭证；财产损失清单；发票、费用单据；有关部门的证明；以及投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

　　火灾事故的，需有消防部门的失火证明；盗窃事故，须有公安部门报案受理单以及三个月未破案证明；自然灾害需有气象部门证明或相关报纸报道信息。当然，身份证复印件等在家财险理赔时也同样需要。

       拒赔理由之十：弄虚作假

　　案例：今年1月，上海某保险公司接到客户报案，要求理赔住院费用。该名客户投保的是一份住院津贴型保险，每日住院可获得补贴200元，此次出险是因为头晕住院共计25天。在投保单上，她填写的职业是经营一家通讯店。

保险公司核赔人员在检查单据时，对该名客户的职业产生了怀疑，经过调查后发现，她并非通讯店老板，而是一名医院护士，而且住院期间还在上班(上班的医院和住院医院不是同一家)。

　　再深入调查后工作人员发现，这名护士至少在8家保险公司购买了保险，其中大部分为津贴型，每日住院可获100至200元的赔偿。这些保险公司中，有些已经对她此次的住院进行了赔付。

　　初步估算一下，25天住院，每天能够得到100至200元的补贴，扣去实际花费的住院金，不到一个月时间就能获赔近三万元！

　　在结束调查后这家保险公司果断给出了“拒赔”答复，认为这名护士的行为显然违背了保险中最为重要的“最大诚信原则”，实属弄虚作假，而她隐瞒职业、假装生病住院的目的就是为了骗取保险金。

　　2009年，某保险公司就看穿了这样一起假赔案。某日，公司接到报案，客户称在夜间撞上公交车站牌，标的车损失约10万元，物损3.5万元，驾驶员为一名女性。

　　在查勘过程中，保险公司人员发现有几处疑点，一是该名女性对事故发生的经过描述模模糊糊，二是虽然车辆损坏严重，但该女性身上没有丝毫受伤。于是，保险公司及时向公安机关报案。

　　在多方调查取证后，确认这是一起酒后驾驶调包案。实际驾驶人是这名女性的丈夫，当晚喝酒后独自驾车离开饭店，迷迷糊糊撞上站牌，因为害怕被公安机关扣留，也担心车辆损失需要自己承担，就叫来妻子冒名顶替，没想到最终还是被识破了。在铁证面前，保险公司自然有理由拒赔。

　　分析：在第一个案件中，客户不仅瞒报了自己的职业，更设计了一起虚假的保险事故，向多家保险公司提出索赔，显然属于恶意骗保。而后一起事故中，车主为了避免法律制裁、得到保险公司赔偿，便找人冒名顶替，也同样属于恶意骗保。

　　据保险公司核赔部专家介绍，申请理赔需要客户遵守最大诚信原则，如实告知事故发生的经过、损失情况等，对客户的恶意骗保行为，保险公司一定会拒赔。情节严重的还能解除保险合同，甚至不退还保险费。

　　相关的法律依据可参照新《保险法》第二十七条：

　　未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。

　　投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

　　投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。

　　上述提到的《保险法》第四十三条为：投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。

　　由此可见，恶意骗保是一种非常不明智的做法，不仅得不到保险金，还可能因此失去保障，损失已经缴纳的保费。而且，为了保险金故意制造保险事故，特别是故意造成人身伤害、死亡、对社会产生恶劣影响的，还需要承担法律责任。

　　2009年11月，成都市中级人民法院遵照最高人民法院核准下达的执行死刑命令，将一起骗保杀人案的主犯押赴刑场，通过注射方法执行了死刑。而该名主犯只是为了15万元保险金就把自己送上了不归路。

　　在此，我们提醒广大投保人、被保险人及受益人，在保险过程中，为了让保险公司切实履行赔偿责任，大家自身应遵守相应的“游戏规则”，也就是以最大诚信原则出发，这样才能堵上保险公司拒赔的“嘴巴”。

拒赔理由之十一：理赔超过时效

　　案例：2004年6月5日，一辆公交车与一辆摩托车发生碰撞，摩托车主何某受重伤，两车俱损。6月25日，交警作出了公交车驾驶员雷某负全责的认定，并出具《道路交通事故责任认定书》。

　　之后，何某先后在多家医院就诊，直到2006年4月23日才出院。同年7月28日，法医鉴定何某的伤残等级为三级。2006年12月31日，事故双方在交警的主持下达成调解，公交公司负担医药费40万元，并一次性赔偿何某88万元。

　　在向何某支付了赔款后，公交公司向保险公司提出索赔，险种为机动车辆第三者责任险。不过，保险公司却拒绝赔偿，理由是已经超过自事故发生之日起两年的保险金索赔时效。双方最终闹上了法庭。

　　法院认为，公交公司只有在与受害人达成了调解协议后，才能知道自己应承担的赔偿金额，因此该案的索赔时效应当从赔偿做出的时间算起。保险公司应当承担合同约定的赔偿责任。

　　分析：上述案件围绕的焦点是保险理赔时效，新旧《保险法》中对这一期限均有相关规定。旧法中描述为“请求权消灭”，而新法中则改为“诉讼时效”。

　　新《保险法》的具体表述为：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。也就是说，自被保险人或受益人知道或应当知道保险事故发生之日计算，人寿保险超过五年、其他保险超过两年，均不得再以申请索赔为由提起诉讼。这一规定比旧法显得更有约束性。

　　因此，在发生保险事故后，被保险人或是受益人应当尽早向保险公司提出索赔申请。如果相关证明、资料不够齐全，新《保险法》中要求保险公司对可以确定的数额先于支付，待最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，再行支付相应的差额。

　　拒赔理由之十二：客户自身扩大的损失

案例：2009年国庆长假，魏小姐和家人一起到浙江一带自驾游，有一天途中不小心碰到了车的底盘，造成左半轴损害。魏小姐当即向保险公司报案，得到确定可以理赔。当时，魏小姐发现车辆仍可行驶，为不影响行程便继续驾驶，待回到上海后才修理。但修理时发现，由于半轴摩擦，造成左边轴承的损坏。保险公司告知魏小姐，对于这种情况，他们只赔付半轴，不赔付轴承。

　　林先生一家自驾车到庐山旅游，没料到半山腰上抛锚了。情急之下他和家人一起推车，不料由于用力不均车被推翻，造成了更大的损失。事后向保险公司索赔被拒。

　　2007年夏天，台风暴雨袭击上海。彭先生的雷克萨斯车在内环高架上进水，彭先生下车一看，熄火了，于是他上车重新启动发动机，结果导致发动机进水了。彭先生很郁闷，像保险公司申请理赔，结果保险公司说因为是彭先生自己重新启动车子后导致发动机进水，因此发动机的损失不能赔。可那个发动机是全车最贵的部件呢！

　　分析：以上几个案例在日常生活中非常常见。专业人士提醒，车辆出险后，应采取相应的措施或及时修理。但是，如果遇到会影响其他配件使用的情况时，千万不要自己处理，宁可要求保险公司派车过来施救，否则，由自己操作所造成的扩大损失部分，保险公司不予理赔，因为车险条款的保障对象是处于安全运行状态的汽车。

　　而且，现在不少保险公司为了加强竞争力，纷纷推出一些投保、理赔之外的服务项目，针对自己公司的投保客户，有些紧急援助、应急送油、伤员救助等服务甚至是免费或者低于市场价的，广大车主万一发生事故，可以及时求助于保险公司，而不是自己乱动。

　　tips：车子发生事故后，在保险公司人员还没到达时，车主可以自己拍张照。按照规定，给事故车拍照是保险公司的事，但在某些特殊情况下，车主自行拍摄的照片也能给保险公司处理理赔案件提供有利的帮助，可为后期理赔减少许多麻烦。

       拒赔理由之十三：自杀免责

　　案例：2006年4月28日，严某为其9岁的女儿向某保险公司投保了5份少儿保险，身故受益人为严某。次年3月22日晚，严某的妻子刘某携带其女儿从11层办公楼跳楼死亡。经公安部门现场勘察和调查询问，认定刘某及其女儿的死亡性质为自杀。事故发生后，受益人严某向保险公司申请赔付意外身故保险金。本案的被保险人在保险合同成立之日起两年内自杀，但其年仅9岁，属于无民事行为能力人，其自杀是否适用责任免除条款？

　　分析：对本案的处理，保险公司内部存在两种意见。第一种意见认为，严某之女岁虽年仅9岁，但是，对从11层高楼跳下去导致死亡的后果是知道的，其随其母一起跳楼，主观上有结束自己生命的愿望，客观上实施了足以使自己死亡的行为。因此，应认定为自杀行为。第二种意见认为，被保险人自杀是指其故意实施的以结束自己的生命为目的的行为。严某之女年仅9岁，为无民事行为能力人，其智力程度尚不足以辨别自己的行为所造成的后果，况且其被母亲携带，可能也非自愿。因此，被保险人的自杀显然非故意自杀，对于此类非故意自杀，保险公司应当赔付保险金。

本案的焦点是无民事行为能力人自杀是否适用法定或约定的“自杀免责条款”问题。

　　如果这个案件发生在2009年10月1日之后，那么大家就不会有争议了。

　　因为新《保险法》对于“自杀”，已经明确增加了一条细致的新规定，以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，“但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外”。

　　像本案中的严某之女，年仅9岁，属于未满10周岁的无民事行为能力人，因其智力状况和认知水平较低，无法正确理解其行为的性质和预见行为的后果，所以如果按照新的法规，将不构成故意自杀，保险公司应当赔付保险金。

　　当然，如果本案的被保险人是已满18周岁的完全民事行为能力人，保险公司会适用自杀免责条款，若被保险人在合同生效后两年内自杀，将不予承担保险责任。

　　tips：有关限制民事行为能力人(包括10周岁至18周岁之间的未成年人和间歇性精神病人)两年内自杀是否适用免责条款，目前尚无定论。

　　并请家长以及孩子，还有精神病患者，珍惜证明。

　　拒赔理由之十四：保障过期

案例：汪先生2009年3月15日曾在某保险公司买过一份一年期的意外险，附加意外医疗费用险。虎年春节期间和家人一起去泰国玩，未料在海边被毒水母咬伤了。在当地初步治疗后，他回到了北京，继续治疗。代理人提醒他，他的这份保险马上就要满期了，如果保险过了有效期限，之后的所有治疗费用肯定报销不了，所以建议他和医生商量，给他把以后的治疗药品都开出来，否则以后都不能赔了。

　　这个小小的技巧，是这个代理人从以前的一个案例中得到的启示。那次，他的一个客户程小姐，因为骨折住院，五天后医生给她钉了钢钉进去，半年后，取出了钢钉。前期的医疗费用，程小姐从保险公司赔到了，但是最后去钢钉的钱，被拒赔了。保险公司告诉程小姐，她的意外医疗险，只能理赔意外事故发生后180天内的医疗费用，所以程小姐取出钢钉时已经超过了时间期限，所以不能赔给她了。

　　分析：保险合同是非常专业、精细的，其中每一点都有非常细致的规定，一不小心，没看清楚约定，就很可能被拒赔了。

　　tips：如果被保险人要接受一个比较长期的治疗，但是保险要过期，或者将会超过约定的保障期限，那么不如和保险公司讲明这一点，大家约定结算方式，将来的某一笔医疗费用算在当期责任里，将来可以赔付。或者就借用汪先生的办法，提早将药品等开出来，以便获得理赔。

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