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疫情调查问卷

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疫情调查问卷

姓名：身份证号码：手机号码：
1.14天内有无发热（体温≧37.3℃）是否
2.请问您14天内是否接触过来自疫情中、高风险地区和境外的发热患者？是否
3.请问您14天内是否接触过来自疫情中、高风险地区和境外的有呼吸道症状的患者？是否
4.请问您14天内是否有与疫情中、高风险地区和境外返乡人员接触史？是否
5.请问您14天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史或居住史？是否
6.请问您14天内是否接触过有病例报告社区的发热患者？是否
7.请问您14天内是否有到疫情中、高风险地区和境外的旅

行史或居住史？是否
8.请问您14天内是否与新型冠状病毒肺炎疑似患者、感染者、确诊患者有过接触？是否
9.请问您14天内是否接触过有病例报告社区的有呼吸道症状的患者？是否
10.请问您14天内生活或工作的地方是否存在聚集性发病（2周内在家庭、办公室、学校等场所出现2例及以上发热或呼吸道症状的病例）？是否
11.临床表现是否有以下症状？（多选）
咳嗽、咳痰咽痛乏力结膜充血腹泻肌肉酸痛流涕头痛其他无
本人郑重承诺，上述填写真实有效，如有不实愿意承担《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规中规定的相应法律责任。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/0f70a1d81cd9ad51f01dc281e53a580217fc5055.html