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_______市生育保险异地生育申请表

单位代码姓名个人编号类别异地就医原因医保中心意见异地就医医院

单位名称身份证号码预产期

1.分娩（）、 2.流（引）产（）、3.上（取）环（）4.绝育（复通）（）(2-4项限长期驻外人员

单位盖章
年月日

审批人：盖章：
年月日
异地就医医院等级：

医院盖章

年月日
备注：
1．此表需在分娩或实施计划生育手术前提前备案。 2．异地就医医院等级务必填写准确。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/138713f6e3bd960590c69ec3d5bbfd0a7856d517.html