个人健康信息承诺书
姓名： 身份证号码：
鉴于目前防控工作的紧迫性和严峻性，本着从大局出发、对自己负责、 对组
织负责、对社会负责的原则。本人郑重作如下承诺：
1.本人体温正常，未曾出现过任何身体不适，如发烧、咳嗽、乏力、腹泻等 症状，未被诊断为确诊病例或疑似病例，也未与确诊病例或疑似病例密切接触。
2.本人在过去15天内，未曾前往或途经重点疫区或接待过来自重点疫区人 员的探望和拜访。所接触的任何人员也未曾出现过发烧、咳嗽、乏力、腹泻等疑 似症状或被诊断患者。
3.本人非处于隔离观察期，没有被留验站集中隔离或留观后已解除医学观 察。
本人对上述承诺的真实性负法律责任。如因本人隐报、谎报、乱报或虚假 陈述，造成自身出现疑似症状，或被确认为确诊患者的，本人愿承担一切后果和 责任。如因本人原因造成任何传染后果的，所有责任由本人全部承担。
承诺人（签字）： 日期：
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/1585b56000d276a20029bd64783e0912a3167cc9.html
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