授权委托书
委托人:
地址:
联系方式:
受委托人:
现委托上列受委托人在我与 因
纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理权限为: 。
年 月 日
注:此书一式二份,一份由委托人存查,一份由委托人交由受委托人递交人民法院。
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