地方专项计划
发布时间：2023-05-26 04:32:55 来源：文档文库
小
中
大
字号：
2018年贵州省普通高考地方专项计划考生报考资格审查表
市（州） 县（市、区、特区）
姓 名
性 别
民 族 学籍号
报名号 联系电话
户籍详细地址
诚
身份证号码
我已认真阅读并了解《省招生委员会 省教育厅 省扶贫开发办公室关于做好2018年普通高校招收农村和贫困地区学生工作的通知》（黔招委[2018]2号），我对我所填报的内容及提供的资料的真实性负责，考 信
如有弄虚作假，我愿接受处理，并承担一切后果。 承 生
填 诺 考生签字： 家长签字： 写 书
年 月 日 年 月 日
考生户籍
考生户籍所在地： 市(州 县（市、区、特区） 乡（镇、街道） 户籍登记日期： 年 月 日
父(母户籍所在地： 市（州） 县（市、区、特区） 乡（镇、街道）
父(母户籍
户籍登记日期： 年 月 日 考生 就 读 学校 填写
责 承 诺
审查人签字： （公章） 年 月 日
考生 于 年 月至 年 月就读 学校，于 年 月
县级教 育行政 管理部 门填写
审查人签字： （公章） 年 月 日
县(市、区、特区招生办 审查意见： 审查人签字： （公章）
年 月 日
市（州）招生办 审查意见： 审查人签字： （公章）
年 月 日
省级招生监察办 审查意见： 审查人签字： （公章）
年 月 日
高中毕业。
学籍号（毕业证书号）：
我对该生的高中学习和学籍情况进行了认真审查，填报的内容是真实、有效的，如有虚假，愿承担任 一切责任。 高一就读学校
高二就读学校
高三就读学校
就读时间 就读时间 就读时间
年 月至 年 月 班主任签字 年 