北京老年友善医院评审标准手册(初稿)
北京老年医院
2016年9月
第一部分 组织支持(20分)
标准 | 具体指标 | 标准与细则 | 检查方法 | 实际得分 |
1.组织 支持(20分) | 1.1管理制度与职责分工(2分) | 将建设老年友善医院作为重点项之一列入医院发展规划。 | 查阅医院发展规划或年度计划是否有友善医院建设内容 | |
查阅医院会议记录,是否有讨论友善医院相关的内容 | ||||
1.2愿景或组织文化(2分) | 医院的愿景或医院文化中有致力于提升老年人健康、尊严或鼓励老年人参与的内容 | 查阅医院文化手册、院报、文化展室等是否有尊老、敬老、爱老内容 | ||
1.3建设机制(2分) | 医院有向老年人及其家属、利益相关者征求意见和建议的机制和方式 | 查阅医院相关制度 | ||
查阅医院是否设有意见箱 | ||||
1.4参与机制(2分) | 工作人员能参与医院老年友善政策的制定、稽核与修订 | 查阅是否有老年友善医院实施方案,组织机构是否完善 | ||
查阅老年友善政策制定、稽核与修订的会议记录,看参与人员覆盖面是否广泛 | ||||
1.5机构与人力资源配置(3分) | 医院有专门的领导或部门负责老年友善政策的协调与执行 | 查阅老年友善医院实施方案和领导机构,是否有主管领导、主责部门 | ||
是否有定期协调、督办的会议记录 | ||||
医院有从事老年照护的专业工作人员。 | 查阅资质证书,是否有老年专业资质的医生 | |||
查阅培训记录,是否有受过老年医学专业知识培训的医务人员及照护者 | ||||
1.6经费支持(2分) | 医院有相关经费来落实老年友善政策及服务 | 是否有建设老年友善医院相关经费 | ||
1.7人员技能培训(3分) | 医院有明确的老年医学、照护知识和技能培训目标 | 查阅是否有老年医学培训计划、培训课程表、授课老师教案、参加学习签到表 | ||
所有职工均接受过老年心理学的基本训练,包括对待老人的态度与技巧的层面 | 查阅是否有老年心理学方面培训记录及签到表 | |||
访谈 1—2 名医生或护士在日常医务工作中与老人沟通的体会、感受 | ||||
1.8评价与持续改进(4分) | 医院开展病人满意度调查并按性别与年龄分别对结果进行统计分析,并根据这些数据对医院政策、设施等进行评估及改善。 | 查阅医院是否有患者按年龄、性别的满意度调查统计表;是否有满意度结果的统计分析。 | ||
查阅医院会议纪要中是否有根据患者满意度对医院改革、设施完善的记录和下发的相关通知 | ||||
医院应建立一套针对老年友善政策及其相关活动的质量评估计划,并将医院文化的发展、老年患者与照护者的观点、资源的发展、服务的表现以及照护结果,纳入评估及改善 | 查阅是否有创建友善医院质量评估计划,有相关部门负责持续改进 | |||
第二部分 沟通与服务(15 分)
标准 | 具体指标 | 标准与细则 | 检查方法 | 实际 得分 |
2.沟通与服务(15分) | 1.1医务人员服务(5分) | 制定并实施医院员工行为守则,手册中应当包括但不限于对老年人的态度、行为等的要求 | 查阅相关资料 | |
制定并实施医院员工礼貌用语,规范语言服务 | 查阅相关资料 | |||
机构工作人员以尊敬的态度、易懂的语言、文字或图片影像对待老人 | 现场观察工作人员与病人互动情况 | |||
开展老年友善相关的先进个人和集体的评比活动,并广为宣传 | 查阅相关资料 | |||
把老年友善作为评选其他先进示范人物的考察内容之一 | 查阅资料 | |||
提供适宜老年人使用的工具或印刷品 | 实地查看 | |||
2.2与患者及其照顾着沟通(3分) | 向老年患者、家属提供就医指导、健康宣教并建立健康教育制度 | 检查门诊(住院部)是否在醒目位置有针对老年患者的就医指南展板 | ||
现场查阅门诊、病房有无健康宣教制度及健康宣教形式和材料 | ||||
询问 1-2 名导医对就医指南的知晓情况 | ||||
访谈 1-2 名患者或家属是否接受过入院健康教育 | ||||
尊重老年患者在照护上作决定的能力与权力,对患者或家属给予充分的知情和告知 | 是否有知情告知管理制度,制度中是否说明对于老年患者的诊断、检查、治疗、病情等,主要告知对象是本人还是家属等 | |||
检查 2 份住院病历,是否按上述制度执行 | ||||
询问医、护人员各 1 名,对该制度知晓情况 | ||||
2.3公示信息及服务流程(4分) | 向患者公示的各类信息,包括服务时间、收费标准与挂号手续等,以方便老年人观看的方式呈现 | 巡查医院信息公示情况,查看:内容是否完备;指引是否清晰、直接;是否具有连贯性和可执行性;公示信息醒目,易于被发现和识别 | ||
以适合老年人及其照顾者的方式涉及卫教工具或印刷品 | 列出针对老年人及其主要照顾者的卫教工具或印刷品;提供照片或现场展示。 | |||
就诊流程要适应老年人特殊需要(包括教育程度较低或有认知功能异常的老年人等) | 检查是否可提供广播、保安协助、志愿者辅助等服务;查阅就诊服务流程,是否有相关内容 | |||
2.4志愿者服务(3分) | 制定长期招募志愿者的计划,鼓励老年人参与到志愿服务中来 | 在公共媒体渠道有招募志愿者信息,注意日常管理和维护 | ||
有志愿者管理的组织机构和制度 | 查阅相关资料 | |||
在门诊与住院部门有帮助患者并提供导引、交通、阅读、书写、陪伴或其他服务的志愿者服务计划 | 查阅相关资料 | |||
第三部分 医疗照护(30 分)
标准 | 具体指标 | 标准与细则 | 检查方法 | 实际 得分 |
3.医疗照护(30 分) | 3.1综合情况评估 (3分) | 医院应制定老年综合评估制度,根据老年人的需求对心理、精神、社会环境、家庭支持、自理能力等方面进行全面评估 | 查阅相关资料、门诊、住院部是否有综合评估的制度与可行的工作流程、工具及评估结果 | |
查阅相关资料及评估记录,是否有住院/门诊老年病人提供老年综合评估服务,包括但不限于:ADL评估、营养状态、咀嚼能力、情绪状况、社会-经济状况(含与谁同住、有无受虐或疏于照顾)、跌倒预防(例如对于虚弱、高风险用药、过去一年曾跌倒之病人...)、服药情况、疾病筛检等;对教育水平、费用支付方式、精神状态、视力、用药史、是否独居、饮食睡眠排泄等情况也要进行评估 | ||||
查看两份住院病历,了解住院老人综合评估落实情况 | ||||
3.2疾病评估(2分) | 制定适合不同疾病或状况的评估标准及处理指南、以评估标准及处理指南,以评估与该疾病或状况相关的健康促进、疾病管理和康复需要等(不同疾病包括:COPD、糖尿病、中风、心脏衰竭、慢性阻塞性肺、冠心病、行关节置换术、行其他手术、晚期疾病、慢性肾脏病、失智病人、智能不足或有其他长期需求的老年患者) | 查阅资料,是否有相应疾病的评估标准及处理指南(包括一、二级预防、功能康复、日常管理) | ||
询问2名医护人员对上述标准和指南的知晓情况 | ||||
3.3老年人高风险状态评估(7分) | 医院要制定高风险老年患者筛检方案及针对性的干预措施 | 查阅门急诊、住院部有无高风险老年患者筛查方案、确定标准、防范措施、应急预案 | ||
查阅门急诊、住院部有无老年人高风险状态评估量表 | ||||
查阅门急诊、住院部相关培训记录 | ||||
现场查看门急诊、住院部各2份在院老年人风险告知记录 | ||||
现场查看门急诊、住院部各2份在院老年人高风险评估记录 | ||||
现场查看门急诊、住院部各2名患者高风险状态标识 | ||||
询问门急诊、住院部各1名医护人员对老年人高风险评估制度、防范措施与应急预案知晓情况 | ||||
3.4用药评估(4分) | 医院有专门临床药学人员,指导和评估临床医生对老年患者的用药 | 查阅医院是否有老年患者用药评估管理相关制度 | ||
查看门诊和病房是否有老年患者用药提醒宣传展板 | ||||
医院是否开展老年患者用药咨询门诊或服务 | ||||
医院是否有临床药师参与临床用药指导,并查看日常工作记录 | ||||
3.5患者参与(2分) | 医院建立知情告知制度(告知内容包括评估结果、影响因素和照护计划等),并有效实施。 | 查阅院内知情告知制度 | ||
查阅2份病历是否有知情告知书,是否有家属或照护者参与患者照护计划制定的记录 | ||||
访谈2名医护人员(医生、护士各一名),了解他们如何执行告知制度,如何与病人及其照顾着共同拟定照护计划 | ||||
3.6医疗护理(6分) | 将健康促进、康复与风险管理整合到临床服务中 | 查阅工作制度和流程,看是否涉及健康促进、康复护理和风险管理的相关内容。 | ||
为患者所做的检验、检查与治疗、应考虑到患者的年龄与耐受性、避免过度医疗 | 查阅就诊流程和病历,看为患者所做的检验、检查、治疗、照护及其流程,是否随年龄与耐受性的不同而做调整 | |||
查阅相关制度,是否建立老年患者诊疗绿色通道 | ||||
对门诊及住院的高龄、多病老年患者,建立多学科整合管理制度 | 查阅医院是否有多学科整合管理的工作制度与流程 | |||
查阅门诊病历和住院病历各2份,查看多学科整合管理制度的执行情况 | ||||
为老年患者制定个性化的出院计划 | 查阅2份出院病历,出院计划是否完善(包括出院宣教、用药指导、康复指导、随访、复诊等) | |||
3.7连续性医疗护理服务(5分) | 有专门部门负责转介管理工作 | 查阅相关制度,是否有专门部门进行管理,是否有规章制度、工作流程 | ||
建立连续性服务绿色通道 | 查阅资料,是否有转诊医疗机构(或养老机构)名单及联络方式。 | |||
是否有转诊工作记录 | ||||
查阅院内医护人员进入社区(养老机构)为出院老人提供后续照护服务的工作记录 | ||||
第四部分 设备与环境(35分)
标准 | 具体指标 | 标准与细则 | 检查方法 | 任务分解 |
4.设备与环境(35分) | 4.1整体环境(5分) | 整体环境应保持清洁舒适 | 查阅医院相关保洁服务制度 | 总务科 |
多使用暖色调;地板、墙壁、家具、设备等避免使用突出的图案和斑纹;地板、扶手、房门与墙壁均采用高对比颜色 | 巡查或提供照片 | 总务科 项目办 | ||
要采用安静型通风系统,每单独病房墙、顶、地、门、窗均采用隔声材料 | 巡查或提供照片 | 总务科 项目办 | ||
地板材料无反光、防滑和声音最小化,单位区域的地板材料保持一致 | 巡查或提供照片 | 总务科 项目办 | ||
大门入口电动门自动阻尼延时≥4秒 | 巡查或提供照片 | 总务科 项目办 | ||
4.2病房环境(6分) | 提高较高的照度水平和消除眩光,避免不均匀照明,病房厕所旁设置夜灯 | 巡查或提供照片 | 总务科 项目办 | |
所有病房及公共区域窗户均安装行程限位装置,应有遮阳装置 | 巡查或提供照片 | 总务科 项目办 | ||
从床到洗手间保持一个直路径 | 巡查或提供照片 | 总务科 项目办 | ||
床和家具之间要有足够的空间来容纳一个轮椅的转弯半径 | 巡查或提供照片 | 总务科 项目办 | ||
设备和器具便于到达每一个病人的床边 | 巡查或提供照片 | 总务科 项目办 | ||
床的高度可调,并有隔离栏防止病人坠地;要有减压床垫和座椅垫可用 | 巡查或提供照片 | 设备科总务科 | ||
在床边有呼叫器并设置较大的按钮 | 巡查或提供照片 | 设备科 | ||
床边设有清晰易于使用的床灯开关 | 巡查或提供照片 | 设备科 | ||
病房设有病人通知板,并定期更新信息 | 巡查或提供照片 | 设备科计算机中心 | ||
4.3卫生间和浴室环境(10分) | 所有病人卫生间均应采用坐便器,门诊等公共区域设置无障碍厕所,坐便器及手盆侧面均应安装无障碍扶手,坐便器侧面应安装输液挂钩 | 巡查或提供照片 | 总务科 | |
卫生间门宽度需保障轮椅进出尺寸要求,遇紧急情况卫生间门可从外面打开 | 巡查或提供照片 | 总务科项目办 | ||
在洗手间内有足够的空间,保证轮椅转弯 | 巡查或提供照片 | 总务科项目办 | ||
在公共卫生间设有D型的水平安装的扶手 | 巡查或提供照片 | 总务科项目办 | ||
洗手间有加高马桶,马桶上有靠背支持,手纸架不可安在后方 | 巡查或提供照片 | 总务科项目办 | ||
在公共卫生间有老人或照护者用的椅子,轮椅可以接近洗手盆,吸收龙头可控制温度,病人浴缸/淋浴要防滑,病人淋浴区要有马桶和椅子,洗澡/淋浴控制从轮椅的高度用一只手可以操作 | 巡查或提供照片 | 总务科项目办 | ||
厕所、尿池、淋浴和浴缸要配有扶手、毛巾杆、干手器以及其他配件,这些配件要放置在适当的位置(坐轮椅等够着) | 巡查或提供照片 | 总务科项目办 | ||
住院病房每护理单位应设置集中浴室,浴室设施应满足自理、半自理、不能自理病人需求 | 巡查或提供照片 | 总务科项目办 | ||
4.4家具、扶手、通道、电梯环境(7分) | 家具要稳定,桌椅的四条腿不能带轮子;桌子为圆形边,与周围环境颜色对比明显,轮椅可深入;座椅有软垫、防滑、易清洁、织物图案适宜,色彩与环境对比明显,有缓冲垫和腰部支撑,座位宜向后倾斜,座椅宜为460-485mm高,457.2-508mm深,坐上可以使双脚放在前缘;床头柜不能有轮子,抽屉便于打开 | 巡查或提供照片 | 总务科设备科 | |
扶手安装在楼梯和走廊两侧,有坡道的至少有一侧安装扶手 | 巡查或提供照片 | 总务科项目办 | ||
安装的楼梯扶手要有延伸并超出坡道和楼梯的两端,高度要适当并在扶手结束前100mm处要有触觉信号 | 巡查或提供照片 | 总务科项目办 | ||
走道、坡道、楼梯表面要防滑 | 巡查或提供照片 | 总务科项目办 | ||
长的坡道、坡道间隔要设有休息区 | 巡查或提供照片 | 总务科项目办 | ||
走道、坡道宽度足以让两个轮椅通过 | 巡查或提供照片 | 总务科项目办 | ||
地面连接处要平滑、避免轮椅、拐杖和助行器卡住 | 巡查或提供照片 | 总务科项目办 | ||
坡道和楼梯在两端要有不同对比色,可以清楚地用黄条或对比色颜色来识别 | 巡查或提供照片 | 总务科行办 | ||
要易于从主入口和重要通道进入电梯;电梯内外的呼叫按钮用合适的颜色和大小字体;电梯的开/关要求足够时间;电梯区外应设有等候区,并有适当的座位;电梯轿厢地面应与层站的地面高度齐平;电梯功能按照无障碍电梯设置;电梯轿厢内三侧暗转扶手 | 巡查或提供照片 | 设备科 | ||
4.5交通便利设施(3分) | 医院门口要有足够多轮椅车位,坡度低于1:20 | 巡查或提供照片 | 设备科 项目办 | |
要有清楚的安全通道标识 | 巡查或提供照片 | 保卫科 行办 | ||
通往主入口要有一个方便上下车区域,有足够的停车位 | 巡查或提供照片 | 保卫科 | ||
要有各种移动设备可供患者使用 | 巡查或提供照片 | 设备科 | ||
4.6标识系统与识别(4分) | 标识尽可能大,最好使用简单易懂的非专业语言,配合简单的图形;导引图上要标明当前位置 | 巡查或提供照片 | 行办 | |
直向标识和张贴在交叉点标识要保持一致 | 巡查或提供照片 | 行办 | ||
颜色、字体和材质要统一、方便寻路 | 巡查或提供照片 | 行办 | ||
使用颜色对比明显的寻路标志 | 巡查或提供照片 | 行办 | ||
小标识牌字体大小至少16mm,大标识牌40mm | 巡查或提供照片 | 行办 | ||
标识要在一个适当的高度,使轮椅和行走者都能看到 | 巡查或提供照片 | 行办 | ||
标识安装在显眼关键路口、指示楼层数和电梯外的标识必须大、颜色适当 | 巡查或提供照片 | 行办 | ||
主要道路岔路处、建筑主出入口处、建筑内各楼层显要处设有简单易读的标识,以利定位及辨识照护者和服务 | 巡查或提供照片 | 行办 | ||
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