沈阳市医保局通知
【篇一：沈阳市城镇职工基本医疗保险政策问答】
沈阳市城镇职工基本医疗保险政策问答 1、什么是城镇职工基本医疗保险制度？
职工基本医疗保险制度是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度。就是国家通过立法，强制性地由用人单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当职工个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。
2、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则是什么？
建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循以下基本原则：一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。
3、沈阳市城镇职工基本医疗保险的参保范围是什么？
沈阳市城镇职工基本医疗保险适用于本市行政区域内的城镇国有、集体、股份制企业，外商投资、私营企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。 老红军、离休人员不参加基本医疗保险，原有的医疗待遇不变，医疗费用按照原资金渠道解决。
4、基本医疗保险的缴费基数和比例是如何确定的？
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按照在职职工上年工资总额的8％比例缴纳；在职职工按照本人上年工资收入的2％比例缴纳。个人缴纳基本医疗保险费基数之和大于单位工资总额的，以个人缴费基数之和，作为单位缴费基数。
新设立的用人单位以上月发放的工资总额为缴费基数；新参加工作的职工以本人上月工资收入为缴费基数。
用人单位人均缴费工资低于上年全市职工平均工资或者无法认定工资总额的，以上年全市职工平均工资为基数缴纳。
职工本人工资收入高于上年全市职工平均工资300％的，以上年全市职工平均工资的300％为缴费基数；职工本人工资收入低于上年全市职工平均工资60％的，以上年全市职工平均工资的60％为缴费基数。
5、什么是大额医疗费用补助保险？
大额医疗费用补助保险是为减轻参保人员大额医疗费用负担，确保参保人员在医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额以后能够得到连续治疗而建立的一种医疗补助制度。沈阳市现行大额医疗费用补助保险的年最高补助限额为30万元。
6、用人单位和职工如何缴纳大额补助医疗保险费？
用人单位和职工在参加基本医疗保险的同时，必须参加大额医疗费用补助保险。大额医疗费用补助保险费在单位首次参保和每年一月份一次性缴纳。缴费标准为每人每年96元（含退休人员），其中单位与个人各承担48元。
7、企事业单位如何建立补充医疗保险？
企事业单位在参加基本医疗保险和大额医疗费用补助保险的同时，可以建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，在成本或者费用中列支。补充医疗保险方案需报市人力资源和社会保障行政部门备案。
8、新成立单位应在何时办理基本医疗保险登记手续？
用人单位取得营业执照或者批准成立之日起30日内，必须到医疗保险经办机构办理医疗保险登记手续；用人单位录用人员应当从录用之日起30日内为其办理医疗保险手续。
9、用人单位如何办理基本医疗保险登记、申报手续？
①首先登陆沈阳市医疗保险管理中心门户网站www.syyb.gov.cn点击下载中心，下载《单位报盘程序》；
②在单位报盘程序模块中录入参保职工信息，未参加过医疗保险的职工信息在《医疗保险批量新参保花名册》模块中录入，接续医疗保险关系的职工信息在《批量续保数据采集》的模块中录入；
③录入完毕保存至u盘，并用a4纸打印两份加盖公章；
④填报《沈阳市城镇职工基本医疗保险参保单位基本情况登记表》；
⑤每月1-20日内到沈阳市医疗保险管理中心各分支机构单位参保窗口办理参保登记及核定手续。
10、用人单位参加基本医疗保险需携带哪些资料？
① 单位组织机构代码证；
② 地税登记证；
③ 营业执照副本；
④ 上年、本年工资手册；
⑤ 上月养老保险申报(辽宁省地方税费综合申报表)、拨付表；
⑥ 辽宁省社会保险登记表；
⑦ 填写《沈阳市城镇职工基本医疗保险参保单位基本情况登记表》、《沈阳市医疗保险批量新参保花名册》（报盘、打印）并加盖公章。
⑧ 首次参保职工需提供一寸近期免冠照片一张和参保人员本人身份证复印件一份。
11、用人单位未如实申报相关信息应如何处罚？
用人单位办理基本医疗保险手续时应如实申报相关信息，医保中心稽核处将对参保单位所申报的各项数据进行专项稽核审计。如出现虚报、瞒报等现象，市人力资源和社会保障行政部门将根据《沈阳市社会保险费征收条例》及《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》给予处罚。 对用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更、注销手续，或者未按规定申报应缴纳基本医疗保险费数额的，由人力资源和社会保障行政部门责令其限期改正并补缴漏缴的基本医疗保险费；情节严重，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上1万元以下罚款。
12、稽核医疗保险缴费情况的主要内容有哪些？
①参保单位申报的职工人数、工资总额和缴费基数是否真实，缴纳医疗保险费额是否符合国家、省、市有关政策规定，有无漏报、少报、瞒报的问题；
②参保单位和个人是否按时足额缴纳医疗保险费；
③欠缴医疗保险费的单位和个人的补缴情况，医疗保险费的补缴计划是否及时得到落实。 ④参保单位是否及时申报应缴纳医疗保险费数额，在规定时间内是否足额缴纳医疗保险费； ⑤参保单位是否有伪造、编造有关帐册、资料故意延迟和拒缴医疗保险费的，是否有冒领、骗取医疗保险待遇行为和其他违法违规行为；
⑥国家规定的或者是人力资源和社会保障部门明确的其他稽核事项。
13、稽核医疗保险缴费情况的主要方法有哪些？
①查阅参保单位申报的缴费人数、缴费基数、缴费金额等相关资料信息；
②查阅《职工工资发放明细表》、《劳动工资统计台帐》及与缴费基数有关的财务总帐、明细帐、原始凭证、年度会计决算报表及职工名册、人事档案，核实缴费人数及工资总额、缴费基数；
③对欠费的参保单位定期或不定期地进行稽核，审核资产负债表、损益表等资料，调查其生产经营、工资发放等情况，综合评估缴费能力，并督促其及时缴费。
14、用人单位破产、关闭或注销，应如何处理单位及职工的医疗保险问题？
用人单位破产、关闭或者注销时，应当优先清偿欠缴的医疗保险费。其退休人员由用人单位以上年全市职工平均工资为基数，按照用人单位与职工个人的缴费比例之和一次性缴足退休人员10年的基本医疗保险费和大额补助医疗保险费。大额补助医疗保险费由用人单位和退休人员各承担50%。
15、用人单位发生人员变化时应何时办理变更手续？
用人单位发生人员辞退、转移、退休、死亡等变动的，应从变动之日起15日内（每月20日前）到医疗保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴费额。
16、参保单位如何办理在职职工增加手续？
首先登陆沈阳市医疗保险管理中心门户网站www.syyb.gov.cn点击下载中心，下载《单位报盘程序》。然后在单位报盘程序模块中录入参保职工信息，未参加过医疗保险的职工信息在“医疗保险批量新参保花名册”模块中录入，接续医疗保险关系的职工信息在“批量续保数据采集”的模块中录入。
17、参保单位如何办理职工减少手续？
首先登陆沈阳市医疗保险管理中心门户网站www.syyb.gov.cn点击下载中心，下载《单位报盘程序》。然后在单位报盘程序的“医疗保险人员停保申报”模块中，录入参保职工信息。
18、参保单位如何办理参保人员在职转退休手续？
19、对参保职工办理退休手续有何政策规定？
参保职工基本医疗保险费的最低缴费年限为满25年；缴足最低年限仍未达到法定退休年龄的职工应当继续缴纳基本医疗保险费。达到法定退休年龄未缴足最低年限的，必须以上年全市职工平均工资为基数，按照单位缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，全部纳入统筹基金。2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄视同缴费年限。
20、参保单位如何办理职工个人信息变更？
参保单位需提供：①更改参保人员姓名或身份证号码携带身份证原件及复印件；②更改参保人员参加工作时间携带工龄确定表原件及复印件。同时填写《参保人员信息更改表》并加盖单位公章。
21、参保单位如何办理参保单位信息变更？
参保单位需提供相关部门出示的变更手续原件及复印件，同时填写《单位信息更改表》并加盖单位公章。
22、参保单位如何办理职工退保手续？
退保手续存在三种情况：①参保人员病故；②转干诊；③出国定居。
23、办理退保手续后，如个人账户有余额，如何办理返还手续？何时领款？
参保单位办理个人账户返还需提供：《个人帐户支付审批表》（一式三份）、死亡证明或其他情况说明，如手续不全、单位欠费、经办人员信息与电脑记录不符等情况不予返还。
单位经办人办理返还手续后，应于次月20-25日持经办人本人身份证原件、减少明细表到返还窗口领取《账户一次性返还单》、《个人账户支付审批表》到财务处领款。
24、个人医疗账户资金如何计入？
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费按照下列标准划入个人帐户: 45周岁以下（含45周岁）职工按照本人上年月平均工资的0.8％的比例计入，45周岁以上按1.5％的比例计入；退休人员以本人养老金或者退休费为划账基数，低于企业平均退休费的，以上年企业平均退休费为划账基数，50周岁以下（含50周岁）为4.6％、51周岁至60周岁（含60周岁）为5.2％、61周岁至70周岁（含70周岁）为5.8％、71周岁以上为6.4％。
25、个人医疗账户资金如何使用？
个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。个人账户用于支付参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。
26、统筹基金的用途是什么？
用人单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金。统筹基金用于支付参保人员按照规定比例报销的住院费用、规定范围内疾病门诊医疗费用、家庭病床医疗费用、门诊急诊抢救留院观察转住院及门诊急诊抢救期间死亡发生的医疗费用。
27、基本医疗保险基金的支付范围是什么？
用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金。基本医疗保险基金支付的医疗费用必须符合《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（以上简称“三个目录”）。超出“三个目录”的费用，基本医疗保险基金不予支付。
28、哪些医疗费用医疗保险基金不予支付？
（1）基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及服务设施范围和支付标准规定以外的医疗费；
（2）未按照规定就医、购药发生的医疗费；
（3）因违法犯罪、自残或者自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费；
（4）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的费用；
（5）参保人员出国及在港、澳、台期间发生的医疗费用；
（6）其他按照规定不予支付的医疗费。
29、什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？
统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”，是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。
统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指在一个自然年度内统筹基金累计支付的最高限额。
起付标准以下的医疗费用由参保人员个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金和参保人员按比例分担；超过最高支付限额的医疗费用由大额医疗保险按规定解决。
30、统筹基金的起付标准和最高支付限额分别是多少？
统筹基金的起付标准根据定点医疗机构的级别分别确定为：一级医院300元；区属二级医院400元；市属二级医院500元；三级医院800元；特大型三级医院（医大一院、医大二院、沈阳军区总医院）1200元。参保人员1年内多次住院的，起付标准每次递减15％，但最多
不得超过2次。
参保人员因患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核，在卫生行政部门批准设立的专科医院及设有专科病床的医院住院治疗，不设起付标准。参保人员因患恶性肿瘤住院治疗的，每年只交纳第一次住院统筹基金的起付标准。
统筹基金年最高支付限额是5.5万元。
31、参保人员怎样办理住院手续？住院医疗费用如何结算？
参保人员持本人医保ic卡和《就医手册》可自主选择到定点医院就医。在办理住院手续时，需将ic卡、就医手册交定点医院留存，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自负比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的部分，由市医保中心与医院进行结算。同时将ic卡、《就医手册》归还本人。
32、对于住院医疗费用，统筹基金与个人分担比例是如何规定的？
参保人员住院发生的符合基本医疗保险规定支付范围的且在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。具体负担比例如下：
医 院
等 级 统筹基金与个人负担比例
在 职 退 休
统筹 个人 统筹 个人
一级医院 94% 6% 97% 3%
二级医院 93% 7% 96% 4%
三级医院 88% 12% 91% 9%
特大型三级医院 86% 14% 89% 11%
33、门诊规定病种的范围有哪些？
（一）定额结算门诊规定病种：
⑴糖尿病（具有合并症之一者）；
⑵高血压病合并症；
⑶冠心病（陈旧性心肌梗塞）及pci(ptca)术后12个月内的抗凝治疗；
⑷尿毒症透析治疗；
⑸器官移植术后抗排斥治疗；
⑹恶性肿瘤放疗及膀胱灌注治疗。
（二）限额结算门诊规定病种：
⑴重症肌无力；
⑵多发性肌炎和皮肌炎；
⑶系统性红斑狼疮；
⑷银屑病（脓胞型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）；
⑸骨髓异常增生综合症；
⑹真性红细胞增多症；
⑺白塞氏病；
⑻再生障碍性贫血；
⑼血友病；
⑽恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗；
⑾慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）；
⑿慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）。
34、如何办理门诊规定病种？
【篇二：沈阳市城镇居民基本医疗保险参保就医指南】
沈阳市城镇居民基本医疗保险参保就医指南
参保缴费
一、参保范围
1.本市城镇户籍的学龄前儿童、出生三个月之内的婴儿、母体妊娠28周以上未出生的“准新生儿”及未满18周岁的非在校城镇居民；
2.本市城镇户籍符合我市灵活就业人员身份的居民；
3.本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生；
4.驻沈各类全日制高校的全日制本专科生、研究生；
5.2008年年底前，已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工； 6.本市城镇户籍已超过退休年龄，无社会保险的非从业老年居民； 7.外地户籍来沈务工的灵活就业人员和打零工的农民工；
8.已参加我市城镇基本医疗保险的进城务工农民工的非在校未成年子女。
注：外地户籍老年人及在异地享受养老金或退休金待遇的本市户籍老年居民，不在我市居民基本医疗保险参保范围之内。
二、办理流程
（一）在校学生由学校统一组织办理，可选择按年申报缴费；也可自愿选择按照参保（或续保）当年的缴费标准一次性缴纳在校学习期间个人应缴纳的基本医疗保险费。
新参保学生向所在学校申请参保,提供《户口簿》原件及复印件和一寸免冠彩色照片1张；困难家庭学生还须提供《沈阳市城市居民最低生活保障金领取证》《沈阳市城市低保边缘户救助证》原件及复印件。
（二）具有本市城镇户籍、符合城镇居民参保条件的新生儿及准新生儿，在我市生育定点医疗机构、户籍所在地或常年居住地社区办理参保手续。
母亲怀孕28周后持《孕妇保健手册》、母亲的《户口簿》、身份证原件和复印件，到生育定点医疗机构或社区为准新生儿办理参保手续。
出生三个月内的新生儿持新生儿户口簿原件及复印件，到社区办理参保手续。
（三）其他城镇居民可在每年1-8月份期间到所在社区或区、县（市）民政部门按月办理当年参保业务；每年9-11月份办理当年及下一年度参保业务，如办理当年参保业务须同时办理下一年度参保业务。
1.新参保
符合参保条件的居民（低保户、低保边缘户除外），直接到社区申请办理参保，提供《户口簿》、居民身份证、《中华人民共和国残疾人证》原件和复印件。低保户、低保边缘户人员，到所在区、县（市）民政部门申请办理参保。
2.续保
续保居民应向所在区、县（市）街道社区或民政部门申请办理参保，将姓名、医保卡号、身份证号码等信息及所需保费交至区、县（市）街道社区或民政部门即可。
以准新生儿身份办理参保的未成年人，在下一年度办理续保手续时，必须提供孩子的出生证明及《户口簿》的原件及复印件办理个人信息变更业务。
注：非本市户籍的成年人及外市后迁入本市的成年人老年人在办理参保手续时需进行二代身份证信息采集。
三、缴费标准
单位：元
注：当年9月至12月办理参保的新生儿及准新生儿，可以一次性缴纳当年及下一年度或下一
年度的医疗保险费。
四、待遇起始时间
（一）新参保人员（民政部门新认定特困人员、二级及以上重度残疾人、未成年人除外）设立三个月待遇等待期：
⒈每年1-8月期间办理本年度参保业务的居民，自参保缴费（缴纳一年保费）到账次月起三个月后享受医疗保险待遇，待遇享受到当年12月31日。
⒉每年9-11月份办理本年度参保业务并同时缴纳下一年度的医疗保险费的居民，待遇期为次年1月1日至12月31日。当年未缴费且只缴纳下一年度医疗保险费的待遇期为次年的4月1日至12月31日。
（二）新参保的在校学生按年度缴费，不设立待遇等待期。待遇期为当年9月1日至次年12月31日。
（三）民政部门认定的特困人员自参保缴费到账次月起，享受当年城镇居民基本医疗保险待遇，至缴费年度12月31日止。
（四）新生儿及准新生儿，自参保缴费到账起享受医疗保险待遇，至缴费年度12月31日止。 （五）重度残疾人（二级及以上）自参保缴费到账次月起，享受城镇居民基本医疗保险待遇。 五、户籍新迁入本市且超过法定退休年龄的人员
户籍从外地迁入本市并符合参保条件且超过法定退休年龄的人员，除持《户口簿》、居民身份证原件及复印件外，还应同时提供原户籍地社会保险部门开具的不享受基本医疗保险待遇及养老金或退休金待遇的证明。
六、视同缴费年限
大学生在校期间参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限视同我市城镇职工基本医疗保险的缴费年限，与大学生就业后参加我市城镇职工基本医疗保险的缴费年限连续计算。
医疗保险待遇
参保居民持本人医疗保险卡和《就医手册》可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡、《就医手册》交定点医疗机构留存，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，只需缴纳个人负担费用；应由统筹基金支付的费用，由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医院直接结算。
七、门、急诊待遇
（一）急诊：因急危重症在门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由统筹基金按60％比例报销。
（二）门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、医疗保险卡、《就医手册》、近期免冠一寸彩照2张、身份证原件及复印件2张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保局核发《沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。
1.在校学生及未成年人门诊规定病种范围：恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、i型糖尿病和伴有并发症的ii型
糖尿病、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、再生障碍性贫血、血友病、乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗、重症肌无力、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、血管支架术后抗凝治疗（限术后一年）、冠状动脉旁路移植术后（限术后一年）、慢性肾功能不全（失代偿期）药物治疗、脑垂体泌乳素瘤、白塞氏病、多发性肌炎和皮肌炎、真性红细胞增多症、脑垂体前叶功能减退、进行性核上性麻痹、癫痫。
2.成年和老年居民门诊规定病种范围：恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、陈旧性心肌梗塞、伴有并发症的糖尿病、3期高血压、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症、血友病、乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗、重症肌无力、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、血管支架术后抗凝治疗（限术后一年）、冠状动脉旁路移植术后（限术后一年）、慢性肾功能不全（失代偿期）药物治疗、脑垂体泌乳素瘤、白塞氏病、多发性肌炎和皮肌炎、真性红细胞增多症、脑垂体前叶功能减退、进行性核上性麻痹、癫痫。
3.
（三）门诊统筹待遇
参加我市城镇居民基本医疗保险的在校学生及其他未成年人、成年居民、老年居民均可享受门诊统筹待遇。参保居民（大学生由所在学校统一办理）于每年10月份，由所在街道和社区或区、县（市）民政部门统一组织办理下一年参保、续保手续时，本着就近的原则，可将户籍所在地或居住地的社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。一个自然年度内，发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门（急）诊医疗费用和意外伤害门诊医疗费用统筹基金按规定予以支付。
统筹基金起付标准为每月20元（在校大学生不设起付标准），起付标准以上符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55％，月最高支付限额为80元。
居民门诊统筹实行定点就医管理。居民门诊统筹定点医疗机构一经选定，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医院。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。
八、住院待遇
1.定点医疗机构住院治疗；
2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗； 3.经审批后转往外地就医治疗；
4.本市户籍的在校学生及其他未成年外出探亲期间住院治疗；
5.非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假日回家探亲、在校学生在外地实习期间在当地住院治疗；
6.成年及老年居民外出探亲期间因急诊急救住院治疗。
沈阳市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表
注：1. 统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。
2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含
【篇三：沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹指南】
沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹指南
根据《关于沈阳市城镇职工基本医疗保险开展门诊统筹的通知》（沈人社发〔2011〕179号）等文件精神，自2012年4月1日起开展城镇职工基本医疗保险门诊统筹，具体操作指南如下：
一、适用人群
凡参加我市市级统筹范围内的城镇职工基本医疗保险的人员。
二、选择定点方式
选择城镇职工门诊统筹定点医疗机构的方式有如下五种：
（一）参保人员可通过登陆沈阳市医疗保险管理局门户网站（http://www.syyb.gov.cn）选定门诊统筹定点医疗机构；
（二）参保人员可到沈阳市城镇职工门诊统筹定点医疗机构挂号窗口选定门诊统筹定点医疗机构；
（三）参保人员可拨打沈阳市社会医疗保险管理局语音电话62167890，按语音提示选定门诊统筹定点医疗机构；
（四）参保人员可通过市区内分布的医疗保险触摸屏选定门诊统筹定点医疗机构；
（五）参保人员可到市医保局及各分局的业务窗口办理门诊统筹定点医疗机构的选定手续。
三、药品报销范围
符合《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）、《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）及《辽宁省纳入基本药物管理的补充药品目录》（2011版）中甲类药品均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。
其中省卫生行政部门增补的零差价基本药物中的属于《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的乙类药物，须先行支付8%以后再按门诊统筹基金支付比例支付。
四、诊疗项目报销范围
符合《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（2006年版）中甲类项目均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。
五、报销比例
一个自然年度内，发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，每月统筹基金起付标准为20元；起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊统筹基金每次支付比例为在职职工60%、退休人员65%，其中一般诊查费每次支付比例为80%；每月门诊统筹基金最高支付限额为150元（不含门诊手术治疗病种）。
六、门诊手术治疗病种范围
（一）脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术；
（二）乳腺肿物切除术；
（三）腱鞘囊肿剥离术；
（四）白内障手术治疗（人工晶体植入术）；
（五）翼状胬肉切除术（干细胞移植）；
（六）宫颈息肉；
（七）诊断性刮宫术。
七、定点医疗机构变更
参保人员门诊统筹就医定点医疗机构一经确认，一个自然年度内不得变更。若变更下一自然年度门诊统筹定点医疗机构，参保人员可在当年9月1日至11月30日办理。 变更城镇职工门诊统筹定点医疗机构的方式有如下五种：
（一）参保人员可通过登陆沈阳市医疗保险管理局门户网站（http://www.syyb.gov.cn）选定门诊统筹定点医疗机构；
（二）参保人员可到沈阳市城镇职工门诊统筹定点医疗机构挂号窗口选定门诊统筹定点医疗机构；
（三）参保人员可拨打沈阳市社会医疗保险管理局语音电话62167890，按语音提示
选定门诊统筹定点医疗机构；
（四）参保人员可通过市区内分布的医疗保险触摸屏选定门诊统筹定点医疗机构；
（五）参保人员可到市医保局及各分局的业务窗口办理门诊统筹定点医疗机构的选定手续。
八、就医方式
参保人员须持本人医疗保险卡和《就医手册》到选定的门诊统筹定点医疗机构就医。 在定点医疗机构门诊就医，个人只需以个人账户或现金形式缴纳统筹基金起付标准及个人自付的部分，应由统筹基金支付的费用，由市医保局与定点医疗机构直接结算；在非选定的定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。
九、沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹其他未尽事宜，请登陆沈阳市社会医疗保险管理局网站（http：//www.syyb.gov.cn）。如遇政策调整，以新政策为准。
咨询电话：1233362161771
医疗保险卡挂失及查询电话：62167890
附件：城镇职工门诊统筹定点医疗机构名单
沈阳市社会医疗保险管理局
二○一二年三月三十一
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/1bab8784ba68a98271fe910ef12d2af90242a8b7.html
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