巧家仁安医院医患谈话记录
姓名 科室 床号 住院号
尊敬的病友及亲属：
感谢你们对医院的信任，在住院期间我们将竭尽全力，为病人服务。为尊重、保护你们的权益，我们有义务告知病情，请理解并签字。
（一） 初步诊断：
1.
2.
3.
（二） 诊疗计划：
1.
2.
3.
（三） 病情及预后：
1.
2.
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、有可能导致呼吸、心脏骤停等，可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并 （“同意”）医护人员进行胸外心脏按压等抢救。
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我 （“同意”或“不同意”）医护人员进行胸外心脏按压等救治措施，我 （“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名 签名日期 年 月 日 时 分
谈话地点 谈话日期 年 月 日 时 分
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/1d875e056bec0975f565e253.html
文档为doc格式