查核对象姓名： 单位及职务：
查核人签字：查核日期：
备注：1.有党内职务的需查核履行党建责任和履行党员义务情况；
2.没有党内职务的只查核履行党员义务情况；
3.查核方式要综合运用“听看查访”（听本人陈述，看实际成效，查文
件资料，访党员群众）相结合的方式，不能简单地仅凭资料作出结论，
确保查核结果完全真实有效。
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