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第１８卷第５期 ２０１８年９月 西北农林科技大学学报ｆ社会科学版） Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｏｒｔｈｗｅｓｔ Ａ＆Ｆ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｓｏｃ ｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｅｄｉｔｉｏｎ） ＶｏＩ＿１８ Ｎｏ．５ Ｓｅｐ．２０１８ 城乡居民基本医疗保险筹资动态 调整机制的构建 李亚青 （１．广东财经大学金融学院；２．珠三角科技金融产业协同创新发展中心，广州５１０３２０） 摘 要：随着城乡一体化进程的加速，城乡居民医保筹资调整的短期性和随意性问题日益突出。在“政府财政 补贴为主、个人缴费为辅”的筹资方式下，城乡居民医保的筹资调整包括对筹资水平和筹资结构的调整，需要考虑 多种复杂因素的动态影响。通过从指导原则、组成要素、调整依据、机制构建等多个方面对筹资动态调整机制进行 了要素分类，认为筹资调整需要坚持稳定性、可持续性和精算平衡三大原则，调整机制应当包括调整对象、调整依 据、调整频率、调整时机和调整幅度、调整权限和决策程序等组成要素。其中，如何使筹资调整“有据可依”，是解决 现行筹资标准确定的主观性和随意性问题的关键。为此，综合考虑制度内部的“拉动因素”和外部社会经济环境的 “推动因素”，从日常预警和定期评估两方面对调整依据进行了重点研究，并在此基础上提出了以精算机制为核心 的筹资动态调整机制理论框架。 关键词：城乡居民医保；财政补贴；筹资调整机制；动态调整 中图分类号：Ｆ９１３．７ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９—９ｌＯ７（２０１８）０５—００８６—０８ 引 言 ２００３年与２００７年，在原有城镇职工基本医疗 保险（以下简称“职工医保”）的基础上，我国先后在 农村和城镇进行了新型农村合作医疗（以下简称“新 农合”）和城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医 保”）试点。为了迅速扩大覆盖面，新农合和居民医 保在试点之初就确立了“政府财政补贴为主、个人缴 费为辅”的定额筹资方式，历年财政补贴占比保持在 新农合与居民医保筹资主要依赖政府提供的高比例 财政补贴，政府不问断投入成为推动城乡医保一体 化发展的关键手段。在低水平起步和“现收现付”的 管理模式下，两大制度筹资水平的定期调整难以避 免。事实上，２００８年以来新农合和居民医保的筹资 与补贴标准每年均向上调整。新农合试点之初人均 筹资仅每年３０元（人均补贴每年２Ｏ元），至２０１７年 城乡居民医保人均筹资提高到每年６３０元（其中各 级财政人均补助标准提高到４５０元）。因为缺乏制 ７０ ～８Ｏ 的高水平。经过十余年的快速发展，目 前两大制度合计覆盖全国近１１亿人口，基本实现了 对农村居民和城镇非就业居民的全覆盖。２０１６年１ 月１２日，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险 制度的意见》（国发（２Ｏｌ６］３号）（以下简称《意见》） 公布，要求整合这两项制度，建立统一的城乡居民基 度化和规范化的筹资调整机制，医保筹资调整明显 的短期性和随意性【 行为．影响了医保制度的稳定 和可持续发展。 近年来，众多的学者从我国的实践出发，就医保 筹资机制的完善和创新进行了探讨 ，也有越来越 本医疗保险制度。城乡医保一体化进入加速发展 阶段。 多的学者开始研究医保筹资增长或调整问题［ 。 如毕红霞对新农合２０１０—２０２０年人均筹资及各级 财政补贴需求进行了推算，认为２０２０年新农合人均 城乡医保一体化的核心问题是资金筹集。因为 收稿日期：２０ｌ８ Ｏ４—０２ ＤＯＩ：１０．１３９６８／ｊ．ｃｎｋｉ．１００９—９１０７．２０１ ８．０５．１２ 基金项目：国家自然科学基金项目（７１５０３０５４）；广东省自然科学基金项臼（２０１６Ａ０３０３１３７１２）；广东省社会科学“ｔ三五”规划 学科共建项目（ＧＤ１７ＸＹＪ２０） 作者简介：李亚青（１ ９７５一）。女，广东财经大学金融学院讲师，博士，主要研究方向为医疗保障。
第５期 李亚青：城乡居民基本医疗保险筹资动态调整机制的构建 ８７ 筹资和财政补贴应分别增加到１ ０００元和８００ 元ｒ６ ；关理等利用系统动力学方法对辽宁省２０１３— ２０２２年间医疗保险筹资额进行预测发现，ｌ０年之 后的筹资标准将增长至２０１３年的２倍左右＿７ ；李 亚青运用保险精算方法研究了未来３０年新农合与 居民医保的人均筹资和财政补贴标准及增长情况， 并探讨了财政可持续性问题 ］。总体而言，直接研 究基本医疗保险筹资动态调整机制的文献很少。最 近，李亚青围绕调整频率、调整时机和调整幅度三个 方面对医保财政补贴的动态调整问题进行了研究并 得出了一系列有政策参考价值的调整结果ｌｌ９］，但是， 该文献重点在于建立精算模型对具体的财政补贴调 整方案进行定量测算，未能对医保筹资动态调整机 制进行更系统的理论研究。 随着城乡一体化政策的推进，基本医疗保险筹 资调整问题的重要性日益突显。《国务院关于印发 “十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发 ￣２０１６３７８号）更是明确指出，要“健全基本医保稳定 可持续筹资和报销比例调整机制”。从理论上看，城 乡居民医保的筹资调整包括对筹资水平和筹资结构 （财政补贴占比）的调整，受到多种复杂因素的影响， 不仅需要考虑老龄化、疾病谱变化、城乡居民就医行 为和医疗消费模式的变化等各种因素造成的医疗费 用增长，还需要根据过去筹资政策与医保制度的运 行效果反馈信息进行调整。进一步考虑各种影响因 素的动态变化特征，医保筹资调整应该是动态进行、 循环往复的。如何建立稳定可持续的筹资与财政补 贴动态调整机制？特别是如何建立日常预警和定期 评估机制，使调整有据可依，实现筹资动态调整的合 理化、规范化？这些都是关系到广大国民利益的重 大现实问题，是迫切需要解决的。但目前尚无学者 对这些问题进行系统研究。为此，本文首次从指导 原则、组成要素、调整依据、机制构建等各个方面对 上述问题进行理论探讨，以弥补现有研究的不足，以 期促进城乡居民医保筹资调整机制的完善和整个医 保体系的长期可持续发展。 一、筹资动态调整机制的指导 原则和构建要素 （一）指导原则 １．稳定性原则。按照现行政策，城乡居民医保 筹资和补贴标准调整，主要依据行政指令性文件，即 由中央政府每年下发文件确定当年人均筹资和补贴 的指导性标准，各级地方政府依据中央精神并结合 本地实际情况，再下发文件确定本地区的筹资和补 贴水平相对于上一年的调整幅度。总体而言，现行 筹资调整机制取决于各级人社、财政等相关政府部 门的决策，调整依据缺乏充分合理的测算。显而易 见，这种筹资调整机制容易受到决策者偏好和决策 者任期变更的影响，导致筹资调整政策的随意和不 稳定。这就要求将现有的行政指令性政策安排内化 为长期稳定的体制性保障。筹资调整应当以对制度 的日常监测和定期评估为基础，使调整有据可依，有 章可循，最大限度地减少筹资调整的随意性。 稳定性原则的另一重含义是，无论是筹资水平 调整，还是筹资结构（补贴政策）的变动，都要遵循渐 近性原则，充分考虑群众的承受能力，避免政策大起 大落对城乡居民造成过大的冲击。因为涉及广大城 乡居民的切身利益且需要每位参保人配合，任何过 激的筹资调整都有可能带来不良的社会影响。 ２．可持续原则。首先，城乡居民医保的筹资水 平调整，需要和经济社会发展水平相适应。国发 ￣２０１６］７８号文件提出要“明确基本医保的保障边 界”，坚持“保基本、兜底线、可持续”的原则。可持续 的前提是坚持“保基本”，不可一味强调筹资和待遇 水平向上提升。在我国人口基数大、未富先老、老龄 化程度加快的基本国情下，筹资调整要特别警惕过 高保障可能带来的效率损失和财政压力，以免导致 医保制度可持续发展乏力。其次，城乡居民医保的 筹资结构调整，要在适当强调个人筹资责任的同时 考虑居民的经济负担能力。从微观角度看，筹资调 整通常是源于保障水平调整，而保障水平并不是越 高越好。卫生经济学的经典文献告诉我们，适度的 保障水平是风险分散收益和道德风险引致损失之间 的权衡口 ”］。筹资和保障水平过低，不利于分散疾 病经济风险，但过高的筹资和保障水平，通常会引致 “过度医疗”等道德风险问题。高补贴的定额筹资政 策在制度实施初期对于迅速扩大覆盖面意义重大， 但长期由政府承担过重的筹资责任必然是不可持续 的，过于弱化个人责任也不利于控制道德风险。再 次，一个不公平的制度难以被广大国民拥护，自然就 谈不上可持续。因此，在城乡医保一体化进程中，筹 资调整还要适当考虑公平，逐步缩小城乡差距、地区 差异和群体差异，确保城乡居民人人享有基本医疗 保障，才能实现城乡居民医保制度的可持续发展。 ３．精算平衡原则。城乡居民医保是一个长期运 行的保险系统。在“现收现付”条件下，这一系统短
８８ 西北农林科技大学学报（社会科学版） 第１８卷 期的基金平衡很容易实现和控制。但是从长远来 看，医保制度是否可持续或能否保持充分的基金偿 付能力？在老龄化、城镇化、医疗费用增长、保障水 平调整等各种社会经济因素的综合影响下，这一问 题的回答还得依赖于精算技术的定量测算。目前我 国城乡居民医保的筹资与待遇水平主要通过“制度 外”的行政机制动员资源，虽然行政部门的决策也在 努力寻求精算依据，但显然还是缺乏精算管理和风 险控制机制。这种方式弱化了制度自身调节功能。 因此，从稳定和可持续视角出发，筹资动态调整要坚 持精算平衡原则，要以保险精算为核心，结合日常监 测、定期评估、绩效评价等手段，建立起规范化、制度 化的动态调整机制。 （二）构建要素 城乡居民医保的筹资动态调整机制应当是由多 个要素构成的有机统一的系统，其基本要素包括调 整对象、调整依据、调整频率、调整时机和调整幅度、 调整权限和决策程序等。 １．调整对象。首先要解决的问题是“调整什 么”，即调整的对象或内容。因为城乡居民基本医疗 保险采用政府和个人两方分担的定额筹资方式，筹资 调整对象包括两个方面：一是总体筹资水平，用特定 时期的人均筹资标准来体现；二是既定筹资水平下 的补贴水平（份额），反映政府和个人之间的责任分 担。因此，城乡居民医保筹资调整，即是对筹资水平 的调整，也可以是对筹资结构（或补贴政策）的调整。 ２．调整依据。调整依据回答“为什么调整”问题， 是体现筹资调整的科学性和合理性的关键环节。笔 者认为，调整依据不仅需要考虑医保制度内部的变 化，也需要定期考察外部社会经济环境的影响。因 此，首先需要从“保障效果”和“基金风险”两个方面构 建筹资调整的日常预警指标体系，对既定筹资水平下 的制度内部运行效果进行监测和日常预警，为筹资的 定期调整奠定基础。其次，为增强筹资调整的科学 性，实现制度的长期可持续发展，还需要跳出制度设 计本身的框架，考虑人口老龄化、疾病谱变化、居民收 入增长等外部社会经济变化因素，对筹资调整进行定 期评估，以合理确定调整的必要性、方向及幅度。 ３．调整频率、调整时机和调整幅度。在确定的 调整对象和明确调整依据之后，第三个需要解决的 问题是“如何调整”？这一问题实际上包括调整频 率、调整时机和调整幅度三个方面，分别回答“多久 调整一次”“何时调整”和“调整多少”三个问题 Ｊ。 其中，在调整时机和调整幅度问题上，首先应确定调 整目标，明确在特定时期应达到的目标保障水平和 保障水平的适度范围，在这个基础上科学测算筹资 调整幅度，即在每次调整中测算出人均筹资金额和 财政补贴的调整力度。 ４．调整权限和决策程序。调整权限和决策程序 回答“谁来调整”问题。城乡居民医保的筹资调整牵 一发动全身，涉及多方利益主体和管理主体。因为 历史原因，我国基本医疗保险制度存在多方管理主 体。在２０１８年国务院机构改革之前，新农合的管辖 机构是卫计委，城镇居民医保的管辖机构是人力资 源与社会保障部（简称“人社部”），而两大制度对财 政补贴的需要又涉及财政部门。而各地的普遍做法 是由人社部和财政部门联合发文，确定每一年的城 乡居民医保筹资和补贴的调整幅度。截止２０１７年 末，绝大多数已经实现城乡医保制度整合的地区都 明确了人社部的管理主体地位。但筹资调整究竟是 哪个部门主导？相关部门的权限如何？决策应当遵 行怎样的程序？这些问题尚有待进一步明确。明确 主导部门、调整权限和决策程序，才能够使筹资调整 政策不会因领导人变更而变化，才能最终建立起制度 化、规范化的筹资调整机制。 在上述各要素中，如何组织实施对制度的日常 监控和对筹资调整的定期评估，是筹资调整能够“有 据可依”、解决调整的随意性和短期性问题的关键和 难点。因此，我们将在下节重点阐述这一问题。 二、筹资动态调整的依据研究 理论上多种动态变化因素可能会对筹资水平造 成影响。这些因素大致可归结为两大类：第一类是 制度内部的“拉动”因素，源自过去的筹资政策及医 保制度运行效果指标反馈。因为医保筹资调整的目 标归根结底是为了在确保基金长期平衡和制度可持 续发展的前提下为城乡居民提供公平、适度的基本 医疗保障，如果城乡差距过大、保障水平过低、居民 医疗自费负担过重，或者在既定的制度条件下基金 收支压力过大，都意味着筹资需要进行调整。第二 类是制度外部环境的“推动”因素，反映了医保制度 外部各项社会经济环境条件的动态变化，包括老龄 化和疾病谱变化、筹资主体的经济承受能力变化、城 乡医保一体化进程中的报销比例等制度变量的调整 等。医保筹资和待遇水平调整不仅需要考虑制度内 部的运行效果反馈信息，也需要体现外部环境条件 的变化。显然，无论是“拉动因素”，还是“推动因
第５期 李亚青：城乡居民基本医疗保险筹资动态调整机制的构建 ８９ 素”，都是动态变化的。这就决定了医保筹资调整应 该也是动态的。我们需要综合考虑上述两大类因素 变化的动态循环往复过程，从日常预警和定期评估 两方面出发，重点研究筹资水平调整依据问题。 （一Ｊ日常监测和预警 长率等。其中，住院率是住院人次数占参保人数的 比例，门诊率是门诊人次数占参保人数的比例，二者 是统筹基金支出增长的驱动因素，因为就诊率增加 会造成住院医疗费用上升，进而增加统筹基金支出。 人均（次均）住院费用反映平均每人（每次）住院所发 生医疗费用；人均（次均）住院支出则反映平均每人 基本医疗保险制度旨在分散疾病经济风险，为 城乡居民提供适度水平的保障。筹资水平直接影响 保障水平。如果筹资水平过低，不仅无法实现制度 （每次）住院由医保基金支出的金额。统筹基金支出 增长率则反映特定时期基金支出的环比和同比增长 设计的初衷，也会增大医保基金“收不抵支”风险，影 响制度的可持续性。因此，为了兼顾公平与效率，有 必要从“保障效果”和“基金风险”两个方面构建筹资 水平调整的日常预警指标体系，对既定筹资水平下 的制度运行效果进行日常监测和预警。 １．保障效果衡量。在既定筹资水平下，基本医 疗保险保障效果如何？这是日常监测和预警中首要 应关注的问题。为此，可以基于信息化条件下的医 疗保险运行数据，建立起日常预警指标体系来综合 分析。这一指标体系应考虑的指标至少包括：住院 补偿比、门诊补偿比、平均自费负担、灾难性支出发 生率等指标。其中，住院和门诊补偿比应考察“实际 补偿比”，即医保基金报销的医疗费用占居民实际发 生的政策范围内医疗费用之比。《意见》指出，要“稳 定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保 持在７５ 左右”。但这一指标实际上指的是规定的 名义住院补偿比，并不能直接反映真实的保障水平。 因为实际医疗费用的报销还要受到“三大目录”（医 保可报销的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施 标准）及起付线、封顶线的限制，只有实际补偿比才 能反映实际保障水平口引，才能作为衡量保障效果的 核心指标。其次，有必要基于城乡居民受益视角，分 析医保制度在降低居民医疗费用负担和防范灾难性 卫生支出方面起到的作用，因此，需要在日常监测中 设立平均自费负担、灾难性支出发生率等指标。另 外，因为城乡医保一体化进程也是城乡居民基本医 疗保险制度整合和实现相对统一的过程，保障效果 还应当包括对城乡保障水平差距的衡量。从公平可 持续的原则出发，有必要综合考虑城乡制度、居民收 入及医疗消费水平等方面的差异，将城乡保障水平 差距控制在合理的水平。 ２．基金风险衡量。在既定筹资和待遇水平下， 考察基本医疗保险的基金风险，首先需要分析医疗 保险与基金支出情况相关的指标。这些指标可包括 住院率、门诊率、人均（次均）住院费用及其增长率、 人均（次均）住院支出及其增长率、统筹基金支出增 速度，可以结合医疗费用增长率指标一起分析。若 人均（次均）住院支出过大、或者基金支出的增长速 度赶不上医疗费用增长幅度，都将提示我们基金运 行存在风险，考虑筹资调整的必要性。 其次，需要分析基金收支缺口和基金结余率指 标。按照“以收定支、略有结余”的原则，可以随时或 定期测算统筹地区的基金收支缺口和基金结余率， 以衡量统筹基金运行的短期风险。其中，基金结余 是反映保险基金充裕程度的关键指标，可分为当期 结余和累计结余。根据国家人社部相关规定，基金 累计结余作为风险预警监测的关键指标，应保证不 低于６～９个月的平均支付水平。当结余率过低甚 至负结余，就意味着需要进行合理的政策调整。 （二）筹资调整的定期评估 定期评估是为了监测外部社会经济条件变化对 筹资调整依据的影响，增强调整决策的科学性和可 持续性。因此，需要建立综合性评估框架，对调整的 必要性和幅度进行评估。评估指标体系至少需要考 虑四个方面的因素：一是老龄化、疾病谱变化、医疗 消费行为或趋势变化等可能引致需求变动的因素； 二是城乡医保一体化进程中的报销比例、“三大目 录”等制度供给变量调整；三是ＧＤＰ增长、财政收入 增长、居民个人收入变动等影响筹资主体经济承受 能力的因素；四是在扩大财政投入的同时，还应当关 注财政资金的使用效率，这就需要对各级政府财政 补贴绩效进行定期综合评估。 １．需求变动。（１）人口老龄化加剧会导致医疗费 用持续增长，对统筹基金造成巨大压力和挑战。作为 世界上人口最多的国家，“未富先老”，老龄人口庞大。 ￣２０１７年国民经济和社会发展统计公报》显示，截止 ２０１７年末中国６０岁及以上老年人口达到２．４１亿人， 占人口总数的１７．３ ；６５岁及以上的老年人口也达 到１．５８亿人，占人口总数的１１．４￣／／ｏ。我国正在向深 度老龄化快速迈进。（２）我国城乡居民的疾病谱正在 发生重大变化。第五次国家卫生服务调查结果显示， 我国居民慢性病患病率正在急剧上升，其中，老年群
９０ 西北农林科技大学学报（社会科学版） 第１８卷 体是心脏病、高血压、糖尿病等慢性病患病率最高的 群体。慢性病疗程长，通常需要持续性医疗费用支 出，正在给医保基金造成持续的压力。（３）随着生活 水平的提高，城乡居民的医疗消费观念和消费行为也 政府和居民的承受能力评估应当以筹资责任的 合理划分为前提。首先要明确各级政府提供的财政 补贴与个人筹资之间的责任比例，其次要根据地方 实际情况，对省、市、县（镇）各级地方政府之间的财 政责任进行分摊。在此基础上。就政府而言，需要考 在发生变化。医疗需求不再简单地为了修复劳动力， 而是逐渐从治愈疾病向促进健康方向转变。在医疗 服务化方面，患者不仅追求良好的医疗质量，还追求 良好的医疗环境和周到的服务，这些变化也会影响医 虑ＧＤＰ增长率、财政收入增长率、医保财政补贴增 长率占财政收入的比例等指标，并结合基金支出增 长情况，对财政补贴的可持续性和承受能力进行定 保筹资需求，进而影响医保筹资水平。 期评估。就居民而言，要使个人缴费标准与城乡居 ２．制度供给变动。与最早建立的职工医保相比， 民收入相衔接，不仅需要考虑城乡居民收入水平增 城乡居民医保的总体保障水平偏低。随着城乡医保 长，还要反过来考察居民缴费负担，适度体现城乡居 制度的趋同和农村医疗保障水平的不断提升，农村居 民的承受能力变动。 民的医疗服务需求将不断释放，城乡医疗支出差距将 ４．财政补贴绩效评价。医疗保障体系不能仅仅 不断缩小。为了缩小城乡医疗保障差距，体现社会公 依赖扩大政府投入，而应当更加重视绩效评价和投 平，满足城乡居民日益增长的医疗保障需求，在适当 入资源的有效配置，已经是越来越多学者的共 提升总体保障水平的同时，需要相对更快地提高农村 识ｌ１ ］。过度依赖高投入而忽视对产出和结果的追 居民的保障水平。因此，城乡一体化的不断推进势必 踪问效。已经被证明是２００９年“ 医改”以来医疗保 会对医保筹资水平造成影响，具体而言，需要综合考 障体系效率不佳的根源之一［ 。加强财政补贴绩 虑报销比例调整、起付线调整、封顶线调整以及“三大 效评价。不仅有利于形成追踪问效机制，提高财政补 目录”调整等制度供给变动因素，对筹资水平调整的 贴资金的使用效益，也可以为财政补贴政策调整提 必要性和幅度进行定期评估。 供依据。 ３．政府和居民承受能力变动。城乡居民基本医 疗保险主要依赖政府补贴和居民个人进行筹资。 三、筹资动态调整机制的理论构建 《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革 规划的通知》提出，要“在继续加大财政投入、提高政 （一）筹资动态调整机制的基本框架 府补助标准的同时，强化个人参保意识，适当提高个 综上所述，我们以精算机制为核心，构建城乡居 人缴费比重”。但政府补助和个人缴费不能无限地 民医保的筹资动态调整系统（见图１）。 提高，还需要考虑两个主体的经济承受能力。 －．．．．．．．．．●·……一 …………－－－·＿－··＿＿＿··－··－…………－＿··＿··＿＿－－‘一 图１ 城乡居民医保筹资动态调整示意图
第５期 李亚青：城乡居民基本医疗保险筹资动态调整机制的构建 ９１ 根据保险精算原理，一定时期的医保筹资水平， 医疗保障局，作为国务院直属机构负责医疗保障制 度的政策、规划、标准并组织实施。鉴于全国大多数 地区的改革实践都明确了城乡居民医保归口原人社 部主管，新成立的国家医疗保障局应当在城乡居民 受到人口结构、城镇化、利率变化、医疗费用增长率 和城乡医保一体化进程的保障水平调整等多种因素 影响。综合考虑这些因素的精算结果，应当是基于 稳定可持续视角的参照性①筹资水平，根据既定的 医保筹资调整中承担牵头和组织的角色，包括：根据 城乡一体化进程调整和完善城乡居民医疗保险制 度；全面监控各地医疗保险运行状况；确立医保筹资 补贴政策和参照性筹资水平，可以得出初步的补贴 水平。 筹资和补贴水平一旦确定，就可以作为关键政 调整频率、调整时机、目标保障水平等相关政策；建 策变量投入实际的医疗保险运营。根据“以收定支、 略有结余”原则，既定的筹资和补贴水平大致确定了 医保待遇水平。在制度的日常运行中，通过对预先 建立的日常预警指标体系进行监控，初步判断现有 的筹资和补贴能否达到预定的保障效果及能否使统 筹基金维持收支平衡。这种以保障效果和基金风险 为主要内容的日常监测，是基于医保数据库的微观 个体信息对制度运行状况的常规监测，可作为完善 医疗费用控制和医保基金管理等工作的依据，也可 以为筹资水平的定期调整评估奠定基础。从稳定性 原则出发，除非出现重大异常的警示，才会涉及筹资 和补贴水平的临时调整。 筹资动态调整机制的关键是定期评估机制。在 制度运行一段时间（建议为１～２年）之后，需要综合 考虑各种社会经济变化因素，对筹资调整方向和幅 度进行综合考察。其中，通过分析人口结构、疾病谱 变化、医疗需求行为变化等可能带来的医疗费用增 长，以及城乡一体化进程中医保制度的“三大目录” 扩展和起付线、封顶线和报销比例的调整能造成的 影响，并结合制度运行的历史数据，为总体筹资水平 （筹资政策）调整提供依据；通过分析政府和个人的 经济承受能力，以及对过去提供的财政补贴进行系 统的绩效评价，为补贴政策（水平）调整提供依据。 然后，综合考虑上述各个重要变量已经发生的变化， 再运用精算方法对筹资水平调整进行测算，并结合 精算结果和筹资主体的承受能力评估，得出新时期 补贴水平调整的数值。新的筹资和补贴水平确定下 来之后，又将在日常预警和定期评估的基础上，开始 新一轮动态运行。这一过程以精算机制为核心，循 环往复，不断进行，体现各种宏微观变化因素，伴随 着城乡医保体系的整个生命周期。 （二）各主体的权限和决策程序 根据２０１８年全国“两会”公布的《深化党和国家 机构改革方案》，整合原人社、民政、卫计委、发改委 等多个部门的相关职能，将基本医疗保险、医疗救 助、药品和医疗服务价格管理等职责整合，组建国家 立合理的评估框架对医保制度外部环境进行定期评 估，组织人员对筹资调整幅度进行定期精算，使筹资 水平调整有据可依；考虑地区差异定期颁布全国性 筹资水平调整的指导性标准。 国家财政部是补贴政策调整的执行主体，有权 根据国务院的政策指引确定城乡居民医保的补贴政 策细则，包括补贴力度和补贴的地区分配。负责全 面监督管理医保财政补贴资金的收支运用情况；牵 头组织人社、卫生部门定期对财政补贴绩效进行评 价，努力增强财政补贴资金的使用效率；负责组织专 门机构，研究经济环境、消费水平等因素定期评估政 府和居民个人的保费支付能力；综合考虑财政补贴 绩效和支付能力变化，定期对财政补贴政策进行 调整。 国家卫生健康委员会（简称“卫健委”）作为全国 医疗卫生机构的主管部门，是医保、医疗和医药“三 医联动”改革的关键角色，在控制和报告医疗费用不 合理增长方面起着不可替代的作用。医疗费用增长 是医保基金支出的源头，也是影响医保筹资调整的 最为关键的变量。因为实际医疗费用的发生综合反 映了疾病谱、医疗技术、居民医疗需求行为等多个方 面的变化，卫健委在加强医疗服务监管的同时，要通 过分析不同时期、不同地区、不同病种的住院和门诊 医疗费用支出和增长情况，发掘和研究医疗费用增 长规律，定期向人社等相关部门甚至社会公众发布 医疗费用增长分析报告。同时，要根据医疗实践研 究公布常见病的药品费用标准和手术治疗费用标 准，为探索推广按病种付费的医保支付方式提供 条件。 ①之所以称为“参照性”，是因为：（１）根据保险精算测算出的 未来筹资水平，是测算时点对未来一定时期各年的筹资水 平预测。因为精算是定期进行的，下一期进行测算时，相 关参数将发生变化，从而使不同测算时点得到的结果不尽 相同。（２）保险精算结果是确定筹资水平的关键，但不是 全部，实践中还可能需要考虑制度运行状况及各地实际情 况对精算结果进行微调。
９２ 西北农林科技大学学报（社会科学版） 第１８卷 为了增强筹资调整的科学性，国家医疗保障局 应当整合原人社部下辖“政策研究司”与财政部下设 少筹资政策调整的短期性和随意性问题。二是对医 保筹资调整的定期评估。通过组织专门人员研究医 “政策研究室”的人力资源及数据资源，联合建立常 态化的医疗保险研究机构，主要在两个方面服务于 城乡医保一体化进程：一是医疗保险精算。定期的 医疗保险精算机制可以使筹资水平的确定和调整建 立在科学测算和长期可持续的基础上，最大限度减 疗需求变化、医保制度调整和筹资主体经济承受能 力变化等社会经济因素对医保基金支出的综合影 响，以此为筹资水平调整幅度大小提供依据。综上 所述，城乡居民医保筹资动态调整的权限及决策程 序见图２。 组织领导 国务院 确定保障原则 筹资基本制度 妻姜 仓咨询报告 专业研究机构 医保筹资水平精算 医疗需求变动评估 财政／个体承受能力评估 医保制度调整评估 贴政策调整 医疗费用增长报告 耋 仓囊 各地医疗机构 疾病谱变化 医疗费用增长 医疗保障局 确定目标保障水平 调整频率／时机／幅度 筹资调整机制完善 筹资调整Ｊｌ ５｝月报／季报 图２ 医保筹资调整各主体的权限和决策程序 如图２所示：地方医保机构对医保制度运行进 行日常监测，及时发现问题，并以月报、季报的方式 而筹资问题是其中的核心环节和重要保障。当前， 城乡居民医保筹资和补贴水平的调整存在短期性和 随意性，未能建立起稳定可持续的筹资动态调整机 向国家医疗保障局汇报；卫健委基于各级医疗机构 的医疗费用支出情况，定期对医疗需求情况进行评 制，极大地影响了城乡医保一体化进程和制度的可 持续发展。对此，笔者试图从理论上对这一问题进 估，并向医疗保障局（必要时向社会公众）提供医疗 费用标准及增长分析报告；财政部门通过监控财政 补贴运用情况，每年定期对财政补贴绩效进行综合 行研究，提出以精算机制为核心的医保筹资动态调 整机制的理论框架。 从理论上看，城乡居民医保筹资动态调整机制 的构建，需要考虑稳定性、可持续性和精算平衡三大 原则，包括调整对象、调整依据、调整频率、调整时机 评价，为确定和初步调整财政补贴政策提供依据，并 及时将结果通知医疗保障局；医疗保障局一方面通 过汇总分析地方医保机构的日常监测报告，初步考 虑筹资水平调整力度，另一方面联合财政部门通过 和调整幅度、调整权限和决策程序等多个要素，其 中，调整依据是最为关键的要素。对此，应当从保障 常态化设立的研究机构，对医保筹资调整进行定期 评估和分析，以精算技术为重要手段确定总体筹资 水平，在此基础上，综合考虑财政部门的医保财政补 贴政策变动，确定或会同财政部门共同确定筹资结 构的调整问题。 效果和基金风险两方面建立筹资调整的日常预警指 标体系，考虑人口老龄化、医保制度变动、筹资主体 承受能力变动等多个方面的社会经济因素对筹资调 整进行定期评估，并基于日常预警和定期评估对筹 资水平和筹资结构进行动态调整。城乡居民医保的 四、结语 城乡医保一体化是我国正在进行的重大变革， 筹资调整是一个复杂的系统工程。如何建立起制度 化、规范化的筹资调整机制需要政府推动和多方 协作。
第５期 李亚青：城乡居民基本医疗保险筹资动态调整机制的构建 ９３ 参考文献： ２０１５（１）：７ｏ一８３． ［１］仇雨临，翟绍果，郝佳．城乡医疗保障的统筹发展研究： ［９］李亚青．基本医疗保险财政补贴的动态调整机制研究 理论、实证与对策［Ｊ］．中国软科学，２０１１（４）：７５—７９． ［Ｊ］．公共管理学报，２０１７（１）：１２８—１４１． ［２］ 詹长春，周绿林．新型农村合作医疗筹资机制研究—— ［１Ｏ］ Ａｒｒｏｗ Ｋ Ｊ．Ｕｎｃｅｒｔａｉｎｔｙ ａｎｄ ｔｈｅ Ｗｅｌｆａｒｅ Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ ｏｆ 基于江苏省的实践调研［Ｊ］．经济问题探索，２０１１（８）： Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃａｒｅ［Ｊ］．Ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｅｃｏｎｏｍｉｃ Ｒｅｖｉｅｗ， １７９—１８４． １９６３，５３（５）：９４１—９７３． ［３］ 赵绍阳，臧文斌．偏好异质性视角下基本医疗保险筹资 ［１１］ Ｍａｎｎｉｎｇ Ｗ Ｇ，Ｍａｒｑｕｉｓ Ｍ Ｓ．Ｈｅａｌｔｈ Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ：Ｔｈｅ 机制研究［Ｊ］．保险研究，２０１３（９）：１２０—１２７． Ｔｒａｄｅｏｆｆ Ｂｅｔｗｅｅｎ Ｒｉｓｋ Ｐｏｏｌｉｎｇ ａｎｄ Ｍｏｒａｌ Ｈａｚａｒｄ ［４１李佳佳．徐凌忠．统筹城乡医疗保险制度的筹资机制与 ［Ｊ］．Ｊｏｕｒ 