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辽宁省食品生产许可证申请书(2014版)-

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受理编号[ ]
辽宁省食品生产许可证
申请书
 （2014版）
企业名称： 申请类别：□首次申证 □延续换证 □补证
□变更 [□名称变更 □增加单元 □增加品种 □增加生产场所
□生产场所市内迁址 □生产场所跨市迁址
□其他变更 ]
申证产品: 申证单元: ; 联 系 人： 移动电话: 固定电话: 电子邮箱: 申报日期: 年 月 日



辽宁省食品药品监督管理局制



辽宁省食品生产许可证申请材料目录

一、食品生产许可证申请书----主件
□ 1、企业承诺
□ 2、企业基本情况及申证产品概况一览表 （表1） □ 3、申证单元情况一览表 （表2） □ 4、企业治理结构一览表 （表3）
□ 5、申证产品生产加工场所有关情况 （表4） □ 6、申证产品主要生产设备、设施一览表 （表5） □ 7、申证产品主要检测仪器、设备一览表 （表6） □ 8、申证产品主要管理人员、技术人员一览表 （表7） □ 9、企业质量安全管理制度清单 （表8）
□ 10、申请许可变更事项一览表 （表9，有变更事项时填写） □ 11、申请补领证书情况一览表 （表10，补领证书时填写）
二、食品生产许可证申请书----附件
□ 1、《名称预先核准通知书》，或《营业执照》复印件；
□ 2、《食品生产许可证》正、副本及《副页》原件（换证、变更时提供）； □ 3、地方标准、经备案的企业标准文本（执行地方标准企业标准时提供）； □ 4、企业治理结构图，法定代表人、负责人或投资人的身份证（明）或资格证明复印件；
□ 5、房产证、权属证明、租赁合同等生产场所有权使用的证明材料复印件； □ 6、
食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图、功能间布局平面图(按申证单元、工艺流程图(按申证单元、生产设备布局图(按申证单元；
□ 7、生产设备设施购置或租用证明（只注明名称，具体件存于企业备查）； □ 8、委托检验合同（有委托检验时提供）； □ 9、企业质量安全管理制度文本；
□ 10、企业名称变更证明，企业住所变更证明，新、旧《营业执照》复印件（企业名称变更、企业住所迁址时提供）；
□ 11、地址名称管理部门出具的地址名称变更证明复印件（企业住所、生产地址名称变更（非迁址）时提供）；
□ 12、省级以上媒体声明图片或文字说明，《营业执照》复印件（补领证书时提供）；
□ 13、省经信委出具的产业政策证明原件（产品品种见国家发展和改革委员会2013年发布的第21号令 产业结构调整指导目录，到期正常换证或更名等情况除外）；
□ 14、水源评价报告、采矿许可证、取水证、矿泉水注册登记证、水质跟踪监测报告复印件（申请饮用天然矿泉水许可时提供）；
□ 15、（其他，可根据需要增加） 。

（注：本件实际使用时放在申请材料首页，并在实际提供的材料前“□”中打“√”。）

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企 业 承 诺


一、本企业符合食品生产许可的申办条件。

二、本企业已按食品生产许可的有关规定提供了全部申请材料（详见申请材料目录）。
三、本企业拥有的资源能够适应申请生产的食品品种需要，单班生产八小时，日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。
四、本企业提供的申请材料真实有效，并愿意承担相应的法律责任。
五、本企业具备条件，可以通过手机、电脑网络接收许可机关发送的有关食品生产许可办理情况的通知、决定（除许可证书外）等电子文书。
六、本企业保证法人代表（负责人）、许可经办人的电脑网络、 电子邮箱、手机等联系方式畅通；联系方式发生变化的及时通知许可受理机关。



法人代表（负责人）签名/盖章：

年 月 日



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- 4 -

表1 企业基本情况及申证产品概况一览表
企业名称 企业住所
详细地址
生 产 场 所
所在行政区域 区位特征 与住所位置关系 法定代表人／负责人
移动电话 企业经济性质 组织机构代码 企业总人数 全部食品年总产量 企业占地面积 生产厂房建成时间 认证／注册情况 生产许可证编号 本 类 申 证 产 品 概 况
总单元数 年产量 年产量同行业
排名 主要销售区域 消费群体特点 产品类别特点 生产方式特点 名牌标志情况
省 内 国 内

个
总品种数 吨（折合计）







市 县（市、区） 乡（镇、街道） □城区 □城乡结合部 □郊区 □农村乡镇 □偏远地区 □其他 □在同一地点 □在本县不同地区 □在本市不同县区 □其他
电子邮箱 固定电话



□国有 □集体 □私营 □联营 □股份制 □港澳台资 □外资 □其他

人
管理和技术人员数 吨（折合计）
平方米
营业执照编号 人 年销售收入 建筑面积 企业规模
大学、工程师 以上人数
人
万元 平方米 □大型 □中型 □小型 □微型
□ISO9000 □HACCP □GMP □出口注册 □其他
许可证有效期

截止日期 个 年销售收入
执行企标品种数
个 万元
□前3名 □前5名 □前10名 □其他 □前5名 □前10名 □前30名 □其他
□本乡镇、街道 □本县 □本市 □本省 □北京上海
□新疆内蒙西藏 □朝鲜日本韩国 □欧美地区 □其他 □婴幼儿 □儿童 □学生 □老年人 □农民 □旅游者 □其他
□清真食品 □节日性食品 □旅游食品 □传统食品 □地方特产 □乳及含乳食品 □有机食品 □辐照食品 □转基因食品 □其他 □季节性生产 □节假日前生产 □手工为主 □分装 □委托检验 □其他
□中国驰名商标 □中国名牌 □辽宁名牌 □市名牌
□地理标志产品 □中华老字号 □其他

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表2 申证单元情况一览表
申证单元 食品品种名称名称 （产品标准名称） 产品标准代号
（含年代号） 按该标准生产的所有具体品种
商品名称／实际名称





















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表3 企业治理结构一览表
项 目

法定代表人
姓名、职责 身份证（明）文件号码




负责人









投资人







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表4 申证产品生产加工场所有关情况
企业各生产场点、工艺、
序号
工序名称 该生产场点、工艺、
工序所在地 该所在地有权使用的 证明材料名称










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表5 申证产品主要生产设备、设施一览表

序 号



设备设施名称
规 格 型 号 数量 安装使用场所





资产购置或租用证明材料的名称















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表6 申证产品主要检测仪器、设备一览表
序号






精度
仪器设备名称




型号规格




等级




数量


使 用 场 所


企业对出厂产品开展自行检验时（自购仪器、设备）填写以上表格 企业对出厂产品开展委托检验时（委托检验所需的仪器、设备）填写以下表格








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表7 申证产品主要管理人员、技术人员一览表
序号



姓 名




身 份 证 号




年龄




职 务




负责领域／工序








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表8 企业质量安全管理制度清单

序号




质 量 安 全 管 理 制 度 名 称
12


表9 申请许可变更情况一览表
序号 变更事项 变更前具体情况 变更后具体情况










变更情况说明


注：本表仅在申请许可变更（含换证同时有变更事项）时方须填写（同时填写表1）。


13

表10 申请补领证书情况一览表
企业名称

□《食品生产许可证》正本 补领类别
□《食品生产许可证》副本/副页 企业住所

生产场所地址

原生产许可证
获证产品名称

编号

企业法定代表人/
负责人
电子邮箱

移动电话 固定电话

补领原因 遗失或毁损时间

刊登声明的媒体名称
声明刊登时间


注：本表仅在申请补领《食品生产许可证》正本、副本/副页时填写。

14

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/21e1ef9af524ccbff0218433.html

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