脑卒中筛查表

1.1基本信息

医疗机构名称：

建档日期：□□□□年□□月□□日

社区：□城市□农村

筛查员:（联系电话： ）

质控员:（联系电话： ）

1.2人口学信息

姓名：

性别：□男□女

民族：族

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他

受教育程度：□小学及以下□初中□中专/高中□大专/大本□硕士及以上

职业（退休前职业）：□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□专业技术人员□办事人员和有关人员□商业、服务业人员□农、林、牧、渔、水利业生产人员□生产、运输设备操作人员及有关人员□军人□不便分类的其他从业人员

个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：

□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000 □5001-10000元□10000元以上□不详

主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗

□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他

1.3通讯及联系方式

户籍地址：省市区/县街道/村

邮编：□□□□□□□

现居住地址：省市区/县街道/村

邮编：□□□□□□□

电话：□□□□-□□□□□□□□

手机：□□□□□□□□□□□

电子邮箱（可选项）：

主要联系人姓名:

与本人关系：□父母□配偶及子女□兄弟姐妹□本人□其他

联系人电话：

2

血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol /L，或总胆固醇≥6.22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol /L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmol/L) ：□有

□无□未知

7

运动缺乏或轻体力劳动者(运动次数<3次/周且<30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：□是□否

Ⅰ

既往脑卒中：□有

□无

Ⅱ

既往短暂性脑缺血发作（TIA）□有

□无

危险标识

3.1.3

高血压

□有

□无

确诊时间：□□□□年□□月□□日

两周内服用过降压药：□有□无

3.1.3

血脂异常

□有

□无

确诊时间：□□□□年□□月□□日

异常类型(可多选)：□总胆固醇高□甘油三酯高□低密度脂蛋白胆固醇高□高密度脂蛋白胆固醇低□类型不详

两周内服用过调脂药：□有□无

3.1.3

糖尿病

□有

□无

确诊时间：□□□□年□□月□□日

两周内服用过降糖药：□有□无

3.1.4

其他心脏病

□有

□无

心脏病类型（可多选）：

□冠心病  □风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变)  □心肌病□房颤 □其他类型心律失常 □其他类型心脏病 

3.2.4

糖尿病

□有

□无

与本人关系：□父母□子女　□兄弟姐妹　□其他亲属

3.2.5

高血脂

□有

□无

与本人关系：□父母□子女　□兄弟姐妹　□其他亲属

注：以上各项，选择有时，与本人关系 必填，可多选

3.3生活方式

3.3.1

吸烟

□有

□无

若正在吸烟，吸烟史□□年□□月（按整数计），现在每天多少支____支/天

若已戒烟，戒烟史□□年□□月（按整数计），曾经吸烟□□年□□月

3.3.2

饮酒

□有

□无

饮酒史：□经常大量饮酒（高度白酒＞50度，≥3次/周、≥2两/次）□偶尔饮

饮酒时长：□□年□□月（按整数计），

3.3.3

运动习惯

□经常运动或重体力劳动（含工农业劳动者)□运动缺乏或轻体力劳动者 (锻炼次数<3次/周且<30分钟/次)

3.3.4

膳食习惯

□口味偏咸□口味偏油吃蔬菜（□≥5天/周□≤2天/周）吃水果（□≥3天/周□很少或偶尔吃）喝牛奶或酸奶（□≥200ml/天且≥5天/周□很少或偶尔喝）

服用避孕药（女性）

□有 □无

服用避孕药规律： □经常 □偶尔

服用雌激素（女性）

□有 □无

服用雌激素规律： □经常 □偶尔

服药用途

药物种类或名称

4.1

□降压

□利尿药

□安体舒通 □呋塞米□氢氯噻嗪□吲达帕胺□螺内酯□布美他尼

□钙拮抗剂

□氨氯地平□非洛地平□硝苯地平□尼群地平□拉西地平□尼卡地平□地尔硫卓

□β受体阻滞剂

□美托洛尔□普萘洛尔□阿替洛尔□比索洛尔□拉贝洛尔□塞利洛尔□卡维地洛

□ACEI

□赖诺普利□福辛普利□培哚普利□依那普利 □西拉普利□雷米普利□咪达普利 □贝那普利□卡托普利

□ARB

□奥美沙坦□替米沙坦□氯沙坦 □缬沙坦□厄贝沙坦

□其他

4.2

□降糖

□格列奈类

□瑞格列奈□那格列奈

□α-糖苷酶抑制剂类

□阿卡波糖□伏格列波糖

□双胍类

□二甲双胍□苯乙双胍□丁二胍

□格列酮类

□吡格列酮□罗格列酮

□磺脲类

□格列本脲□格列吡嗪□格列齐特

□胰岛素

□其他

4.3

□降脂

□他汀类

□阿托伐他汀□瑞舒伐他汀□辛伐他汀□普伐他汀□氟伐他汀

□洛伐他汀

□贝特类

□非诺贝特□吉非贝齐□苯扎贝特□氯贝特

□烟酸类

□烟酸□氧甲吡嗪□阿西莫司

□树脂类

□橡胶种子油□月见草子□水飞蓟种子油□海鱼油制剂

□胆固醇吸收抑制剂

□依折麦布

□其他

4.4

□抗凝

□维生素K拮抗剂

□华法林

□增加抗凝血酶活性

□普通肝素□水蛭素□低分子肝素

□凝血因子抑制剂

□利伐沙班

□凝血酶抑制剂

□达比加群

□其他

4.5

□抗血小板

□环氧化酶1抑制剂

□阿司匹林

□ADP受体拮抗剂

□氯吡格雷

□抑制血小板磷酸二酯酶

□双嘧达莫□西洛他唑

□其他

4.6

□降同型半胱氨酸

□叶酸

□VitB12

□VitB6

4.7

□中药治疗

□中成药

□汤药

4.8

□其他药物

详述：

注：以上所有被选择的药物用途对应的药物种类必填，种类对应的药物名称不必填，“其他药物“的详述不必填

腰围: ___cm臀围:___cm腰臀比_____

身高___cm体重___kg BMI_____(kg/m2)

脉搏___次/分

现测血压()

左侧收缩压SBP:_____mmHg舒张压DBP:_____mmHg

右侧收缩压SBP:_____mmHg舒张压DBP:_____mmHg

心脏听诊：

心脏杂音：□有□无心律:□整齐□不齐

检查时间：□□□□年□□月□□日

检查机构：□基地医院□社区或乡镇医院□其他

类型

检查指标

数值

单位

标识

6.1血糖

6.1.1空腹血糖GLU

_______

mmol/L

□↑/□正常/□↓

6.1.2糖化血红蛋白HbA1c（糖尿病人必做）

_______

%

□↑/□正常/□↓

6.2血脂

6.2.1甘油三酯TG

_______

mmol/L

□↑/□正常/□↓

6.2.2总胆固醇TCHO

_______

mmol/L

□↑/□正常/□↓

6.2.3低密度脂蛋白胆固醇LDL-C

_______

mmol/L

□↑/□正常/□↓

6.2.4高密度脂蛋白胆固醇HDL-C

_______

mmol/L

□↑/□正常/□↓

6.3同型半胱氨酸HCY（有条件地区开展）

_______

μmol/L

□↑/□正常/□↓

注：HbA1c糖尿病人必做，HCY非必填（HCY若有数值，则标识必填），其他各项必填

7.1心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）

检查时间：□□□□年□□月□□日

检查结果：

□异常

□正常

异常类型：

□房颤□缺血性改变□左心室肥厚□其他类型心律失常□其他诊断，请详述

7.2颈部血管超声

检查时间：□□□□年□□月□□日

检查机构：□基地医院□社区或乡镇医院□其他

检查结果：□全部正常□任一部位有异常

异常类型

异常项目

责任病灶部位

左侧

右侧

颈总

窦部

颈内

颈总

窦部

颈内

7.2.1

内膜IMT

增厚(IMT≥1.0mm) ( 0=否,1=是)

□

□

7.2.2

斑块

数量

□无(n=0) □单发（n=1）□多发（n≥2）

形态(1=不规则,0=规则)

□

□

□

□

□

□

溃疡(1=有,0=无)

□

□

□

□

□

□

回声(1=强回声,2=中等回声,

3=低回声,4=混合回声)

□

□

□

□

□

□

7.2.3

狭窄或闭塞

狭窄率(0=无狭;1=1-49%;

2=50-69%;3=70-99%;4闭塞）

□

□

□

□

□

□

7.2.4

支架术（CAS）

术后（单选）：

□未做□0~3个月 □3~6个月 □6~9个月 □9~12个月

□<2年 □<3年□<4年

□<5年

7.2.5

支架术后再狭窄

狭窄率(0=无狭;1=1-49%;

2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）

□

□

7.2.6

内膜剥脱术（CEA）

术后（单选）：

□未做□0~3个月 □3~6个月 □6~9个月 □9~12个月

□<2年 □<3年□<4年

□<5年

7.2.7

CEA术后再狭窄

狭窄率(0=无狭;1=1-49%;

2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）

□

□

7.3经颅多普勒TCD

检查时间：□□□□年□□月□□日

检查结果：□全部正常

□任一部位血管有狭窄/闭塞

狭窄/闭塞

(0=无狭窄;1=轻度狭窄;

2=中度狭窄;3=重度狭窄;4=闭塞）

责任病灶部位

左侧（单选）

右侧（单选）

BA

ICA

MCA

ACA

PCA

VA

ICA

MCA

ACA

PCA

ICA

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

侧支血管循环评估

□有

类型(多选)：□前交通支开放□后交通支开放□颈内外侧支开放□软脑膜支代偿征 

□其他诊断，详述__________

□无

评估时间:□□□□年□□月□□日

第 □□ 评分

检查机构：□基地医院□社区或乡镇医院□其他

选项（单选）

评分值

□完全无症状

0

□尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活

1

□轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活

2

□中度残疾，需部分帮助，但能独立行走

3

□重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求

4

□严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人

5

mRS得分