贵州省申请教师资格人员体格检查表
（2010年12月修订）
身份证号码 | 一寸照片 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
姓 名 |
| 主检医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
性别 | 出生年月 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
既往病史 | 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
眼科 | 裸眼视力 | 右： | 矫正视力 | 右：矫正度数 | 检查者 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||||||||||||||
左： | 左：矫正度数 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
色觉检查 | 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） | 检查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
眼病 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
内科 | 血压 | / kpa | 检查者 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||
发育情况 | 心脏及血管 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
呼吸系统 | 神经系统 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
腹部器官 | 肝 脾 肾 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
外科 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 颈部 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||||||||||||||
皮肤 | 面部 | 关节 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
脊柱 | 四肢 | 检查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
耳鼻喉 | 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 检查者 | 医师意见： 签名： | ||||||||||||||||||||||||||||||||
嗅觉 | 检查者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
耳鼻咽喉 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
口腔科 | 唇腭 | 是否口吃 | 医师意见： 签名： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
牙齿 | （齿缺失——————+——————） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
胸部透视 医师签名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
肝脏功能 | 体检结论 | 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
主检医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
浙江省申请幼儿园教师资格人员体格检查表
（2010年12月制定）
身份证号码 | 一寸照片 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
姓 名 |
| 主检医师意见： 签名： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
性别 | 出生年月 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
既往 病史 | 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
眼科 | 裸眼视力 | 右： | 矫正视力 | 右：矫正度数 | 检查者 | 医师意见： 签名： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
左： | 左：矫正度数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
色觉检查 | 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） | 检查者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
眼病 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
内科 | 血压 | / kpa | 检查者 | 医师意见： 签名： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
发育情况 | 心脏及血管 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
呼吸系统 | 神经系统 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
腹部器官 | 肝 脾 肾 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
外科 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 颈部 | 医师意见： 签名： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
皮肤 | 面部 | 关节 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
脊柱 | 四肢 | 检查者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
耳鼻喉 | 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 检查者 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
嗅觉 | 检查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
耳鼻咽喉 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
口腔科 | 唇腭 | 是否口吃 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
牙齿 | （齿缺失——————+——————） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
胸部透视 医师签名： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
化验检查 | 丙氨酸氨基转移酶(ALT) | 滴虫 | 检查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
淋球菌 | 梅毒螺旋体 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌） | 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
肝脏功能 | 体检结论 | 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
主检医师意见： 签名： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/23e52e48f12d2af90242e667.html
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