本人于20xx年x月xx日晚10点左右，在北京科技大学灯光篮球场进行篮球比赛，在进行防守时与对方球员发生意外身体碰撞，因躲避不急，本人右眼眼睑处受到对方球员头部猛烈撞击，当场致使眼睑破裂，引发流血。遂立即到北京大学第三医院急诊进行处理，经眼科急诊诊断为眼外伤及眼睑裂伤，伤口5mm，根据医生建议，为防止伤口溃脓，需要立即进行伤口缝合并进行后续的换药、拆线等治疗，后续在门诊眼科处完成换药和拆线等治疗。在北医三院治疗过程中费用包括挂号、诊疗、医药、检查、手术、换药等费用合计：263.64元人民币。
现根据北京科技大学学生意外伤害保险理赔等有关规定，现申请全额保险理赔，申请理赔费用为人民币：263.64元。
申请人：xx
申请人单位：北京科技大学计算机与通信工程学院计研xx班
辅导员签名：
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