（完整版）眩晕和头晕的病史采集

眩晕和头晕的病史采集：如何准确把握患者的症状要点？

来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2017-03-28

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作者：韩军良 付炜

对于每位眩晕和头晕患者个体而言，其疾病的诊断过程均会涉及到两个方面的问题，一是医者相关理论的储备是否足够地系统和科学，二是临床资料的收集是否足够地完整和可靠，两者中任何一方的不足，结果均会导致诊断的偏差。

目前国内眩晕和头晕的病因诊断，存在一些偏离正确方向现象，如，囿于几个常见病却忽视了对于眩晕和头晕疾病谱中其他疾病的掌握，过多的依赖于辅助检查而忽视了问诊和查体的重要性，热衷于文献的解读而忽视了通过病例实践而积累经验。

我们知道，眩晕和头晕的病因诊断主要依靠病史，然而，目前普遍存在医者所采集的病史与患者真实的病史之间存在着较大的偏差，或内容模糊歧义或背离原意，有时遗漏症状的持续时间、伴随表现、诱发因素和发作频率等重要信息。采集和记录病史时，语义性用语多于场景性描述，实践效果不甚理想。本文拟从眩晕和头晕的病史描述及用语出发，结合笔者的临床实践经验，谈点个人见解。

相关术语的定义

关于眩晕和头晕的分类和定义，目前国际上存在2种方案，最早的由美国医生提出，较晚的由巴拉尼协会（Bárány Society）发表。早在1972年，来自芝加哥西北大学的神经科医生Drachman和耳鼻喉科医生Hart在分析125例头晕患者的病因时，将头晕（dizziness）分为四类，即眩晕（vertigo）、晕厥前（presyncope）、失衡（disequilibrium）和头重脚轻（lightheadedness，国内也有人翻译为头昏）：

➤ 眩晕指的是旋转感；

➤ 晕厥前指将要摔倒或意识丧失却并未发生；

➤ 失衡指失去平衡但却无头部不适；

➤ 头重脚轻或头昏指非眩晕、晕厥前或失衡的非特异性的所谓头晕感。

美国方案曾为眩晕和头晕病史采集的规范化做出了很大贡献，一度被学术界广泛接受。但该方案并未解决部分概念的歧义性问题：英文词语lightheadedness未限定内涵和外延，含义模糊，放任人们自我解读，很容易产生歧义，是造成“同词不同义，同义不同词”现象的主要原因之一；概念失衡和头重脚轻的含义存在一定重叠和交叉；晕厥前（presyncope）更接近于疾病而非症状，难以在叙述症状时使用。

为减少歧义和便于交流，2009年巴拉尼协会对前庭症状重新进行分类并规范了相应的概念，该症状分类包括四大类，即眩晕（vertigo）、头晕（dizziness）、前庭-视觉症状（vestibule-visual symptoms）、姿势性症状（postural symptoms），各大类又进一步细分为若干亚类：

➤ 眩晕是指自身没有运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉或正常头部运动时的扭曲的自身运动感；

➤ 头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍，但不能指代将要摔倒或意识丧失却未发生（晕厥前）以及现实感丧失、思维迟钝或混乱、疲乏萎靡不适等非特异性的病态感受；

➤ 前庭-视觉症状是指振动幻视、视觉延迟、视觉倾斜或运动引发的视物模糊；

➤ 姿势性症状是指不稳感或摔倒感。

与美国方案相比，巴拉尼协会的分类对各种症状的界定较为清晰，对临床实践或临床科研具有较大的价值。但作者认为，该分类方案依然存在一些问题：

①关于头晕的定义仍然抽象模糊，所谓的“非幻觉性的空间位置感受障碍”的场景难以被体验，此定义可能会把部分顶枕叶病变所导致的空间定向力障碍包括进来。

②前庭症状的亚类分解较为繁琐，在临床实践中推广应用有一定的难度。

患者描述的场景还原

基于上述问题，笔者认为，在理解并掌握巴拉尼协会关于国际前庭症状分类的基础上，进行病史采集时，首先应该梳理并还原症状的具体场景。

❖ 患者所谓的眩晕或头晕具体指代的是何种场景？

❖ 究竟是外界还是自身的旋转感、摆动感，或者是自身的不稳感、头部闷沉感亦或为运动诱发的难以准确形容的头部不适感？

❖ 是否存在视物模糊或视物倾斜感？

❖ 上述症状仅发生在行走、转头等活动的过程中还是同样地出现于坐位或卧位等静止状态下？

❖ 不稳感仅出现于站起来的短暂过程中还是在久站久走后发生？

❖ 头部闷沉或不清晰感等与运动是否相关联？

❖ 用单只眼看外界时，视物模糊或倾斜感是否明显改善？

在少数情况下，患者所谓“头晕”的感受确实无法确切地描述，但强调“头晕”只发生在行走或转头时而静止状态下则正常，患者能够确认此“头晕”来自头部而非腿部的异常,对于此类头动耐受不良现象，采集病史时应该客观地简要描述，若仅用“头晕”一词简单地一笔带过，无法准确反应病情，不利于病因诊断及预后判断。偶然，患者所谓的“头晕”实为猝倒并意识丧失甚至伴随肢体强直性发作，此时显然不能不加辨别地使用“头晕”一词记录病史。

此外，国内尚有头昏的概念，指的是头部闷胀和不清晰感，临床实践证明该场景现象是客观存在的。至于头昏的病因，笔者个人的经验是，与身体活动无关联的头昏并且没有前庭病变的既往史、无神经-耳科阳性体征或客观检查无相应的异常，多见于焦虑抑郁状态，而与前庭系统病变无关。具体症状场景与对应的常用的术语见表1。

病史采集的过程中，在还原了核心症状场景的同时，还应该特别关注症状发生、发展和缓解时所谓的“限定性条件”，如诱发因素、每次发作的持续时间、伴随症状和发作频率：

❖ 诱发因素如眩晕或不稳感是自发性的还是仅由体位变动所诱发等；

❖ 头部闷沉不清晰感仅出现于活动时或由活动加剧还是与身体是否活动无关等；

❖ 持续时间如眩晕或不稳感是瞬时的、持续数分钟或数小时亦或是持续性的等；

❖ 伴随症状如眩晕或不稳感发作时或发作前后，患者意识是否清楚，有无肢体瘫痪、口齿不清、黑朦或视物成双，是否伴有头痛、耳鸣或耳聋等；

❖ 发作频率如视物旋转感或不稳感是首次发作还是类似的发作已达数次等。

准确的病史采集，可使70%～80%前庭疾病的病因得到初步明确或明确其方向。在多数情况下，一定的前庭症状对应着某些前庭疾病，比如：

❖ 眩晕多见于前庭系统的器质性病变，尽管有时也可见于少数精神心理性头晕等，但却极少见于深感觉障碍。

❖ 患者由蹲位或坐位站起的过程中的发生的不稳感往往提示晕厥前，多由于心血管系统或自主神经功能障碍所引起。

❖ 行走时的不稳感多与前庭系统和深感觉等神经系统损害相关，也常见于部分精神心理障碍的患者，偶见于屈光不正等眼部疾患。

❖ 头闷沉不清晰感多见于焦虑抑郁状态，也可见于少数前庭病变和长期高血压等。

准确地还原前庭症状发作时的场景，完整地描述前庭症状发作时的诱发因素、伴随症状、持续时间和发作频率等信息，是眩晕和头晕患者病史采集的基本要求，是后续的病因分析的基础，对于年轻医生尤其重要，试图简化上述过程的行为，容易导致临床所采集到的病史信息与患者真实病史之间发生偏差，这是造成疾病误诊、漏诊的重要原因之一。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/2505247ce0bd960590c69ec3d5bbfd0a7856d56b.html