云南省基本医疗保险
发布时间：2020-12-09 来源：文档文库
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云 南 省 基 本 医 疗 保 险
定点零售药店申请书
统筹地区名称 申请单位 申请时间
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云南省人力资源和社会保障厅统一印制
填 写 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：
(一药品经营企业许可证和营业执照副本；
（二）药师以上药学技术人员的职称、执业证件的原件及复印件；
（三）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；
（四）《药品经营质量管理规范》认证证书复印件；
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（五）本店所处的地理位置简介和联系方式； （六）劳动保障执法年度审验证； （七） 药品经营品种清单并附药品价格；
（八）人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。
药店名称 上级主管部门 营业执照号 所有制形式 单位地址 联系人
药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人 员 构 成
法人代表 邮政编码 联系电话
其中：
药学技术人员数
高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数 其他人员数 合 计
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申 请 内 容
人力资源和社会保障行政部门审查 意见
(申请单位印章 法人代表签字 