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疫情防控表格模版

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健康情况声明书

本人已知晓并理解、遵守✖✖✖✖✖✖✖关于✖✖✖✖✖✖个人（工作人员）健康要求和新冠肺炎疫情防控相关管理规定，并做如下声明：
（一）本人不属于疫情防控要求14天强制隔离期、医学观察期或自我隔离期内的人群。
（二）本人在✖✖✖✖前14天内如实填写“体温自我监测登记表”，体温和个人健康情况均正常。
（三）✖✖过程中如出现咳嗽、发热等身体不适情况，我愿自行放弃✖✖✖或遵守✖✖✖工作人员安排到指定区域✖✖✖✖。
本人保证以上声明信息真实、准确、完整，并知悉我将承担瞒报的法律后果及责任。

声明人（签字）：日
期：
联系电话：
序号
日期
体温
✖前14天✖前13天✖前12天✖前11天✖前10天✖前9天✖前8天✖前7天✖前6天✖前5天✖前4天✖前3天✖前2天✖前1天

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/2ae45681ad1ffc4ffe4733687e21af45b207fe96.html