护理文书书写内容及要求

护理文书书写内容及要求

一、 体温单

体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。

（一） 体温单书写要求

1、 体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。

2、 在体温单40~42℃之间用红笔纵式填写入院，分娩，手术，转出，转入，死亡及出院时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。

3、 体温单的每页第一日应填写年、月、日、其余六天只填写日，如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。

4、 手术后日数连续填写10天、如在10天内有做手术则第二天手术日数作为分子，第一次作为分母，连续填写至末次手术的低10天，手术不写具体手术名称。

5、 病人应做特殊检查或其它原因未测量体温、脉搏、呼吸时应补测并填入体温单相应栏内，病人如特殊原因需外出者，须经医师批准其外出时间护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

6、 体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色铅笔写上“不升”两个字，不与下次测试的体温，脉搏相连。

二、 体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

1、 体温的记录从35℃到42℃每一大格为1℃，每一小格为0.2℃，在37℃用蓝笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“◎”

2、 物理降温或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“◎”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝色相连。

3、 如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中。

4、 常温体温每日测两次（7am/3pm）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次，三日后体温正常者改常规测试。

5、 发热病人每4h测试一次。如病人体温在38℃以下者，11pm和3am酌情免测。体温正常后连测三次，在改常规测试。

2、脉搏的记录

1、（1）脉率从20次/分钟至180次/分钟，每一小格为20次/分钟，每一小格为4次/分钟用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”心率符号为红圈“◎”。

2、短拙脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。并以红线分别将心率与脉搏连接。

3、呼吸的记录

（1）、呼吸从10次/分钟至40次/分钟，每一大格为10次/分钟，每一小格为2次/分钟，用黑色笔绘制符号为“●”相邻的呼吸用黑线相连。

4、底栏

（1）各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。

（2）入量：记前一日24h的摄入量。

（3）大便次数：应在3pm测试体温时询问病人24小时内大便次数，并用蓝色笔填写，大便失禁以（*）表示，灌肠以“E”表示，灌肠排便一次为“1/E”无大便写0/E。

（4）尿量，用蓝笔记录前一日24小时的总量（次数），导尿后的尿量以C表示。如1800/C表示导尿1800ml

（5）体重：按公斤计算，用蓝笔填写于相应栏内，每周病人应测体重一次。

（6）血压：用蓝笔以分数式记录于体温单的相应栏内。

二、护理记录单

护理记录分为一般记录病人记录和危重病人护理记录

1、 一般病人护理记录

是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

书写要求：

（1） 用蓝黑笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，修改处需签名，并保持原记录清晰可辨

（2） 眉栏内容：包括科室、床号、姓名、性别、住院病历号、页码、记录日期。

（3） 病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施及效果。

（4） 根据患者情况决定记录频次，一般情况下每周至少记录1次，手术当天要有术后护理情况的记录，术后3天每班至少记一次。病情变化随时记录。

（5） 护士记录后及时签全名。

（二） 危重患者护理记录

是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

书写要求

（1） 医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。

（2） 日间，夜间均用蓝黑笔记录，其他要求同一般护理记录单。

（3） 眉栏内容：包括科室、床号、姓名、性别、住院病历号、页码、记录日期

（4） 详细记录出入量

1、 每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量及时准确记录实入量

2、 输液及输血：准确记录相应时间液体。血液输入量。

3、 出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除了记毫升数外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。

4、 详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况至少每4小时一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。

5、 病情栏内客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。

6、 危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

7、 根据排班情况每班小结出入量，夜班护士每24小时总结在体温单的相应栏内，各班小结和24小时的出入量需用红双线标识，记录并签名。

三、 病室报告

病室报告（交班记录）是由护士书写的书面交班报告。

1、 全面了解病人的病情，书写内容要全面，正面、重点突出、简明扼要，有连续性，以利于观察病情，字迹清晰，不得随意涂改，对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重病人应做特殊红色标记“※”或用红笔注明“危”以示醒目。

2、 用蓝笔填写各项，如病室、日期、时间、病人指数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡人数。

3、 先填写出院、转出、死亡者、在填写新入院或转入的，最后写手术、分娩、危重及有异常情况的病人。

四、 医嘱的处理要求

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱单

1、 长期医嘱有效是在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。医生开在长期医嘱单上，护士将长期医嘱栏目内的医嘱分别转抄在各执行单上，注明执行时间。

2、 临时医嘱有效时在24以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。

3、 因抢救急危患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后，医师即刻据实补记医嘱。

4、 长期备用医嘱（prn）有效时间在24小时以上，必须时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效（如地塞米松10mg im 96h prn）

5、 临时备用医嘱（sos）仅在12小时内有效，必要时使用只执行一次，过期尚未执行则自动失效。

6、 护士执行医嘱后应当签全名。

五、 医嘱单

医嘱是医生根据本人病情需要拟定的治疗计划的护理措施的书面嘱咐。医嘱单是医务人员共同实施治疗和护理的重要依据，也是护士执行医嘱、完成治疗的检查依据，分为长期医嘱和临时医嘱。

（一） 医嘱的内容

医嘱内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。

（二） 医嘱的种类

1、 长期医嘱有效期在24h以上，当医生注明停止时间后失效。如一级护理、流质饮食、10%葡萄糖+氨芐西林3.0g ivgtt qd等。

2、 临时医嘱 有效期在24h小时以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。有的需要立即执行，如阿托品0.5mg iH st ，有的需要在限定时间内执行，如手术、会诊、X线摄片及各项特殊检查等。此外，出院、专科、死亡等也列入临时医嘱。

3、 备用医嘱 分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种

（1） 长期备用医嘱（prm）有效期在24h以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。如哌替啶50mg im q6h prm。

（2） 临时备用医嘱（sos）仅在12h以内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。如地西泮5mg po sos

（三） 医嘱的处理方法

1长期医嘱 医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间并签全名。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别抄转至各种执行单上（如服药单、注射卡、治疗单、饮食单等），注明执行时间并签全名。定期执行长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间，如地高辛0.25mg Bid,服药单上应注明地高辛0.25mg 8am 4pm。

2.临时医嘱 医生开写在临时医嘱单上，注明日期和时间并签全名，需要立即执行的医嘱，护士在执行后，写上执行时间并签全名。有限定时间的临时医嘱，护士应该抄到临时治疗本或交班记录本上，会诊，手术，检查等各种申请单应及时转送都有关科室。

3.备用医嘱

（1）长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签名，供下一次参考。每次执行前须了解上一班次的执行时间，

（2）临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理，过时未执行，护士应用红色在该项医嘱栏内写“未用”两字。

4.停止医嘱 护士在执行单或各种卡片上注销相应项目，注明停止的日期与时间，签全名，然后再医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间，并在执行者栏内签全名。

（四）.重整医嘱

凡长期医嘱单超过3页，或医嘱调整项目较多时重整医嘱。重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”四个字，在将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在红线以下的医嘱单上，抄录完毕须经两人核对无误后填写上抄写、核对者的签名。

凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱”、“手术医嘱”、“分娩医嘱”、然后重新开医嘱，核对后签名。

（五）.医嘱的处理原则和注意事项

1.先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓急，合理安排执行顺序。

2.先临时 后长期 先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。

3.先执行 后转抄 即处理医嘱时，应先执行，后转抄到执行单上。

4.医嘱必须经医生签名后方可生效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生来补写医嘱。

5.抄写即处理医嘱时，注意力要集中，做到认真，细致，准确，及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。

6.严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。

7.凡须下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。

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