贵州省申请认定教师资格人员体检表
编号：
姓 名 | 性 别 | 年 龄 | 民 族 | 二寸正面 免冠相片 | ||||||||||||||||
文化程度 | 毕业学校 | 专业 | ||||||||||||||||||
家庭住址 | 电话 | |||||||||||||||||||
既往病史 | ||||||||||||||||||||
五 官 科 | 眼 | 视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 矫正度数 | 右 左 |
| ||||||||||||
左 | 左 | |||||||||||||||||||
辨 色 力 | ||||||||||||||||||||
耳 | 听力 | 右 米 | 耳疾 | 医师意见： | ||||||||||||||||
左 米 | ||||||||||||||||||||
鼻 | 嗅觉 | 鼻疾 | ||||||||||||||||||
咽喉 | 语音 | |||||||||||||||||||
口腔 | 口腔 唇腭 | 齿 | 医师意见： | |||||||||||||||||
口吃 | ||||||||||||||||||||
外 科 | 身高 | 公分 | 胸 廓 | 医师意见： | ||||||||||||||||
体重 | 公斤 | 脊 柱 | ||||||||||||||||||
淋巴 | 甲状腺 | |||||||||||||||||||
四肢 | 关 节 | |||||||||||||||||||
面部 | ||||||||||||||||||||
内 科 | 营养状况 | 医师意见： | ||||||||||||||||||
血 压 | /Kpa | |||||||||||||||||||
心脏及血管 | ||||||||||||||||||||
腹部器官 | 肝 | |||||||||||||||||||
脾 | ||||||||||||||||||||
神经及精神 | ||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||
胸部X 线透视 | 医师意见： | |||||||||||||||||||
化 验 检 查 | 肝功能（ALT、AST） | |||||||||||||||||||
二对半 | ||||||||||||||||||||
体 检 医 院 结 论 | 负责医师： 年 月 日（单位盖章） | |||||||||||||||||||
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/2f087d7633d4b14e84246820.html
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