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医保骗保欺诈行为及对策探讨课题
医保骗保欺诈行为及对策探讨课题
发布时间:2023-11-23 18:44:19 来源:
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医疗保险常见欺诈违规行为及
对策探讨
摘要
我国医疗保险制度实施以来,欺诈违规行为随之出
现,形式和手段不断翻新,对医疗保险基金的安全造成极大的
影响,社会危害极大。随着我国医疗卫生体制改革的深入,医
疗保险参保人数将迅速增加,基金规模不断扩大,医保欺诈行
为内容、形式更具有欺骗性,遏制医疗保险欺诈违规行为困难
逐步加剧。我们结合基层工作实践,对常见的医疗保险欺诈违
规行为及其形式进行了总结分析,并对其防范对策措施进行探
讨。
一、我国医疗保险欺诈违规行为现状
…
“欺诈行为”
是指
“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实
,
或者故意隐匿事实真相
,
使表意人陷入错误而作出意思表示的行
为”
,
其构成要件之一是
“须有欺诈的故意”
。
从欺诈行为性质来
划分
,
可以分为民事欺诈和刑事欺诈。
民事欺诈是传统民法探讨
的概念。
是指一方当事人故意告知对方虚假情况
,
或者故意隐瞒
真实情况
,
诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。
刑事欺诈
即刑法中所指的诈骗罪。是指以非法占有为目的,用虚构事实
或者隐瞒真相的方法,骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是
指违反医疗保险管理法规和政策,采用虚构保险事故以及其他
>
>
>
>
方法,直接或间接骗取医保基金的行为,这一行为,具有两个
基本特征:一是主观表现为直接故意,并且以非法占有医保基
金或非法获得医保待遇为目的。第二是实施手段主要是通过虚
构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故,或者对
发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度,以达到骗
取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
根据有关部门的调查资料,我们列举了
2005
年
15
个调查
地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为,以及例数、金额等,
通过对比分析不难看出一些问题。
15
个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况(
2005
年)
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>
>
违规欺诈行为
虚假住院(挂床住院)
分解住院
串换药品名
挂空号
串换诊疗项目
合理费用转嫁
串改疾病诊疗名称、
疗效等套
取统筹基金
虚假收费
降低入院标准
分解收费
例数
、
131
|
1209
,
315
/
18
,
202
,
10
,
130
]
361
[
388
\
^
金额(元)
315482
7066670
246283
26455
122891
8000
139658
234800
3169200
422000
例数所
占%
金额所
占%
本文来源:
https://www.2haoxitong.net/k/doc/30f6ebdd4a35eefdc8d376eeaeaad1f34793114e.html
《医保骗保欺诈行为及对策探讨课题.doc》
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