新型农村合作医疗大病保险运行情况与思考
发布时间：2023-01-28 14:33:09 来源：文档文库
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现代医院管理２０１５年８月第１３卷第４期ＭｏｄｅｍＨｏｓｐｉｔａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ａｕｇ．２０１５，ｖｏ１．１３，Ｎｏ．４ ・７５・ 医保管理 新型农村合作医疗大病保险运行情况与思考 唐德军 ，张满迪 ，陈光虎 ” （１．荆州市新型农村合作医疗管理委员会办公室，湖北省荆州市４３４０２０；２．荆州市妇幼保健院， 湖北省荆州市４３４０２０；３．长江大学儿科研究所，湖北省荆州市４３４０２０） 【摘要】 目的 荆州市为４３２万多名农村居民集体购买重大疾病保险，其目的就是减轻农村居民 的重大疾病负担，防止参合农村居民因病致贫、因病返贫。方法 由政府主导、承保保险机构专业运作， 保费从新农合基金中列支，参加新农合的居民个人不缴费。结果 重大疾病保险经过一年的运行使 １８ ６８２名参合居民受益，重大疾病保险人均赔付０．３９万元，单人赔付最高金额达３３．１万元。结论 大 病保险运行达到预期目的，发展健康，在一定程度上能解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题，值得继 续推行。 【关键词】 新农合；大病保险；重大疾病；意外伤害；商业保险 【中图分类号】 Ｒ１９７ 【文献标识码】 Ｂ 【文章编号】 １６７２—４２３２（２０１５）０４—００７５一Ｏ３ 【ＤＯＩ编码】 １０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—４２３２．２０１５．０４．０２５ 实施新型农村合作医疗（以下简称新农合）大病 保险是通过发挥商业保险公司的专业优势，建立新农 合重大疾病保险制度，构建多层次的医疗保障体系，有 效提高参合农村居民重大疾病保障水平，切实解决重 特大疾病患者因病致贫、因病返贫的问题。２０１３年荆 州市卫生行政部门与商业保险机构签约，对全市范围 内所有参加新农合的农村居民实施大病保险。现将一 年运行情况报告如下。 １大病保险的实施方法 县市区为单位）不超过新农合重大疾病保险保费总额 的５％，超过部分全部返还给新农合基金。 ２大病保险实施情况 ２．１ 荆州市农村居民参加新农合情况 ２０１３年荆州市总人口６６２．７万，其中农业人口为 ４３１．９４万人，占总人数的６５．１８％，参加新农合的居民 有４３２．７８万人，参合率达１００．２％（部分非农业人口未 参加城镇医保而参与新农合）。 ２．２荆州市新农合大病保险赔付情况 （１）商业保险机构：经过公开招投标，３家商业保 险公司中标，分别承担市辖８个县市区的新农合大病 保险业务。 （２）被保险人：为参加荆州市新农合的农村居民。 大病保险按人均２０元从新农合基金中提取，共筹 资８６０６万元，核定全市符合大病赔付条件的有１８ ６８２ 人，应赔付７２０９万元，占总额的８３．７７％，重大疾病保 险单人赔付最高金额为３３．１万元。重大疾病平均发 生率为０．４３％，发生率最低的监利县为０．１９％，最高 （３）保费来源：从新农合基金中列支，每人每年２０ 元，参合居民个人不缴费。 （４）拨款方式：大病保险保费总额的９０％按季度 平均预拨付给承保保险机构，保费总额的１０％年底根 的是洪湖市为０．８６％（见表１）。 ２．３各级医疗机构重大疾病住院人数及赔付情况 重大疾病住院人数主要集中在县级医院，费用主 据承保保险机构履行合同情况确定支付或扣减。 （５）保险范围：被保险人住院和门诊治疗特殊慢 性病发生高额医疗费用时，新农合补偿后需个人负担 的、符合规定的医疗费用获得赔偿。 要集中在外地医疗机构（见表２）。 ２．４ 荆州市新农合重大疾病病人及赔付情况 全市新农合重大疾病保险以４０岁一、５０岁～为 高发年龄段，赔付上以１岁一、１０岁～、８０岁～年龄段 费用较高，人均都在０．８万元以上；从性别上看男性发 病占总人数的５５．２８％，多于女性（见表３）。 （６）保险赔付标准：２０１３年全市新农合重大疾病 保险赔付的起付线标准统一为０．８万元，年内只扣除 一次；个人自付费用在０．８万元～３万元（含本数）的 ２．５ 荆州市重大疾病顺位与病人受赔付情况 从单个病种超过１００人作为重大疾病来看，发生 部分赔付５０％；３万元一５万元的部分赔付６０％；５万 元以上的部分赔付７０％。意外伤害赔付费用封顶每 人每年２万元；赔付总费用封顶每人每年５０万元。 率最高的是恶性肿瘤，占重大疾病保险总人数的 ２０．０４％，其中女性特殊疾病如子宫、乳腺和卵巢肿瘤 有１１５５例，占恶性肿瘤总数的３０．８５％；其次为心脑血 管系统疾病占８．００％。在本地住院就医保险赔付人 （７）风险控制：由承保保险机构承担经营风险；合 同期内承保保险机构年综合费率（经营成本和利润以
・７６・ 现代医院管理２０１５年８月第１３卷第４期ＭｏｄｅｍＨｏｓｐｉｔａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ａｕｇ．２０１５，ｖｏ１．１３，Ｎｏ．４ 均只有０．２８万元，在外地就医保险赔付为０．９７万元， 为本地赔付金额的３．４６倍；在本地医疗机构住院平均 为１７．０４天，在外地住院平均是１９．７ｌ天（ｔ值＝ ２９．３２，Ｐ＜０．００１），具有极显著的统计意义（见表４）。 表１ ２０１３年荆州市新农合患重大疾病赔付情况统计表 表２ ２０１３年荆州市各级医疗机构重大疾病保险住院人数及赔付构成比 州市在全市参加新农合的基础上从农合基金中按每人 表３病人的年龄、性别构成及重大疾病保险赔付情况 ２０元的标准筹资，购买农村居民重大疾病保险。２０１３ 年荆州市给农村居民４３２万人集体购买重大疾病保险 使１８ ６８２人得到实惠，共赔付７２０９万元，单人赔付最 高金额达到３３．１万元，比广州番禺赔付要高…；减轻 了农村居民的重大疾病负担，有效防止农村居民因病 致贫、因病返贫的困境。为进一步方便群众、加强管 理，建议承保保险公司与新农合合署办公，开展住院重 大疾病保险病人即时结算赔付，提高赔付率。 ３．２加强对市外住院的核查非常必要 外地医疗机构住院人数虽然只占重大疾病保险总 人数的２５．８９％，但重大疾病赔付费用却占重大疾病保 险总费用的５３．６８％，尤其是洪湖市外地医疗机构在新 ２．６ 意外伤害发生与重大疾病保险赔付情况 农合重大疾病保险中就医的人数虽占１／３，而重大疾 ２０１３年荆州市发生意外伤害１０３８例，占重大疾病 保险总人数的５．５６％，江陵县、松滋市意外伤害发生率 较高，人均保险赔付较高的是公安县、监利县和石首市 （见表５）。 ３讨论 病保险赔付费用就占重大疾病筹资额的９１．１５％；按病 种发生在１００人以上本地与外地保险赔付情况看，在 本地住院的恶性肿瘤最高赔付人均只有０．３９万元，而 在外地就医大病保险赔付人均达到１．２２万元。因此， 控制重大疾病“自由转院”，建立分级诊疗制度，发挥 保险机构优势，建立异地住院核查机制是必要的。 ３．３ 意外伤害是重大疾病的重要因素 ３．１ 实施重大疾病保险是可行的 ２０１２年８月３０日，国家发改委等六部委《关于开 展城乡居民重大疾病保险工作的指导意见》发布后，荆 全市重大疾病保险基金赔付意外伤害患者１０３８
现代医院管理２０１５年８月第１３卷第４期Ｍｏｄｅｍ Ｈｏｓｐｉｔ￣Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ａｕｇ．２０１５，ｖｏ１．１３，Ｎｏ．４ ・７７・ 例，占重大疾病保险总人数的５．５６％，是重大疾病保险 ９１８．１６万元，占意外伤害赔付金额的７３．３１％。此类 发生率较高的前４位，赔付金额为１ ２５２．４４万元，占重 患者年纪越大，意外事故带来的伤害严重程度越高，导 大疾病保险总额的１７．３７％；意外伤害患者年龄集中于 致其很容易造成高额医疗费用。 ４０岁以上，占意外伤害患者总数６４．５３％，赔付金额 表４ ２０１３年荆州市按病种在１００人以上的发生率本地与外地就医保险赔付情况 “看病贵、看病难”的重要环节。根据本地实际情况制 表５ ２０１３年荆州各地意外伤害发生率与保险赔付情况 定出既尊重群众择医意愿，又不使病人“外流”的切实 可行的逐级转诊制度，是减少或控制新农合与重大疾 病医疗保险费用的重要方法。县级医疗机构是救治新 农合及重大疾病保险病人的主要阵地，在对县级医疗 机构加大投入的同时，切不可忽视乡镇卫生院的建设。 切实实施分级诊疗，努力做到“小病不出乡、大病不出 县”，进而降低新农合与重大疾病医疗保险费用。 参 考 文 献 ［１］李晓波．重大疾病保险的广州实践［ＥＢ／ＯＬ］．［２０１４—０５— ０８］．中国保险报・中保网． ３．４ 重大疾病保险保护其主要劳动力 ［２］赵鹏．办好卫生院：小病不出乡［Ｎ］．人民日报，２０１４—０８—０７ 