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护理记录的主要内容
护理记录的主要内容
发布时间:2022-11-09 20:38:50 来源:
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护理查房记录的主要内容
护理查房记录应重点突出,记录精练,不要泛泛地
记录所有内容
,
造成记录的负担
,
只要求将以下重点内容
记录下来即可。
一、护理查房记录应包括的重点内容:时间、地点、查
房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。
二、责任护士的报告
(1
)病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断、
入院时问、手术名称及术后时间。
(
2
病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊
治疗护理措施。
(3
病人现存的护理问题、重要的护理措施
.
(4)需要查房解决的问题。
(5
护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。
(
6
查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。
(7
)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前
瞻信息介绍。
三、护理查房记录的意义
护理查房是保证护理质量的重要措施,护理记录是
检查护理质量,保证病人得到高质量护理的依据之一
,
在
一些特殊情况,也可成为法律证据。在护理质量检查、
护理病例讨论中,有效的记录可以证明该病人的护理质
>
>
>
>
量
.
所以
,
护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的
病人护理质量
,
反映护理单元整体护理水平,也是执行规
范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同
时,也应该保证查房记录的质量。
...
文档交流
仅供参
考
...
护理查房活动应进行书面记录,该种记录属于医疗
文件中的主观记录
,
病人不可以复印
,
也不能做为举证的
证据
,
但是它是医疗护理活动的一部分
,
应在相应的时段
中保存
,
原则上应与其他护理文件一样保存两年时间,作
为护理病人观察病情及效果
,
制定护理措施的依据,做为
护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续
提升护理质量的珍贵资料。
...
文档交流
仅供参考
...
四、护理查房记录的作用
由于护理查房在医疗活动中的重要意义
,
护理记录
则是这种高级护理活动的文字记载,无论是对病人护理
措施的保证作用
,
还是在护理质量的控制中,护理查房记
录都是重要的文字记载,是下一步护理措施修正的依据
,
也是护理质量控制中查看判断护理查房质量的依据。所
以护理查房的文字记载应科学完整
,
应如实地记录查房
的指导意见、下一步应实施的护理措施。它能将查房者
的学识水平、指导能力、查房的真实情况及效果充分表
现在记录中,使之达到高度再现护理查房真实情况及结
本文来源:
https://www.2haoxitong.net/k/doc/33d2c0e95b0102020740be1e650e52ea5518ce8c.html
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