农村合作医疗报销范围及报销程序

农村合作医疗报销范围及报销程序

    一、新型农村合作医疗报销范围

    （一）参合农民在区内定点医疗机构门诊、住院和经批准转至域外医疗机构住院所发生的诊疗费用，除《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》中所确定的不予补偿和限价补偿的项目外，均依据《河北省医疗服务项目规范及服务价格（试行）》执行并按桃城区新型农村合作医疗规定的标准予以报销。

    （二）下列项目不列入新型农村合作医疗报销范围

    1、服务项目

    （1）挂号费（包括特需门诊、专家门诊挂号费），门诊、住院病历工本费；

    （2）出诊费，自请会诊，外请专家手术费，点名手术费，检查、治疗，手术加快费，特需医疗服务费，陪护费，包床费，护工费，高价病床费（超出最低床位费的费用），家庭病床费；

    （3）就医、转诊交通费，救护车费；

    （4）伙食（营养）费，生活用品费，洗理费，煎药费，取暖费，空调费，电视费，电话费等；

    （5）输血费（包括全血、成分血和血液制品）；

    （6）《河北省医疗服务项目规范及服务价格（试行）》范围外的诊疗项目（包括新项目、新技术、新器械、新材料等）；

    （7）医疗机构开展的未经物价、卫生部门审核批准的诊疗项目。

    2、非疾病诊疗项目

    （1）各种健美、美容、美发、美体、减肥、增胖增高等；

    （2）非功能性整容、矫形等；

    （3）镶牙（包括种植牙）、洁牙、牙齿畸形矫治及其并发症

    （4）装配义眼、假发、假肢等；

    （5）验光配镜（包括隐形眼镜）等。

    3  、 预防保健项目

    （1）预防接种、预防用药、预防注射、疾病普查普治及其并发症的诊疗费用；

    （2）妇女、儿童保健及其并发症的诊疗费用；

    （3）婚前检查、妊娠遗传病诊断；

    （4）保健按摩、足疗、水疗、体疗、食疗、气功医疗等；

    （5）利用新农合大病统筹基金进行的各种健康体检（包括出国、出境健康体检），医疗咨询（包括健康咨询、心理咨询）等；

    （6）有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫病防治、地方病防治等；

    （7）国家免费治疗的疾病项目，减免费用的治疗项目减免费用部分。

    4、保健、康复器械及用品

自用保健、康复的各种按摩、磁疗、检查、化验、治疗的器械和用品，包括助听器、矫形器、牵引器、拐杖、轮椅、按摩器、磁疗用品、护背、护腰、护碗、护膝、血压测量仪、血糖检测仪等。

    5、治疗项目

    （1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

    （2）视力矫正术、康复医疗等；

    （3）音乐疗法（精神疾病患者除外）、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

    （4）性功能障碍、男女不孕不育症诊治、非病理性终止妊娠、非病理性剖腹产等；

    （5）计划生育及其并发症、后遗症的诊疗费用。

    6、不予补偿的情形

    （1）工（公）伤，打架斗殴、交通肇事、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自残、自杀及医疗事故等。

    （2）计划外生育（包括自然和病理分娩）。

    （3）出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用。

    （4）各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定等。

    （5）参合患者不遵守医嘱而拒不出院者，自通知出院的第二天起发生的一切费用。

    （6）住院疗养所发生的费用。

    二、门诊管理及报销程序

    门诊补偿分普通门诊和特殊慢性病大额门诊。

    （一）普通门诊补偿

    （1）参合农民持合作医疗证在乡、村两级定点医疗机构就诊，所发生的费用未超过家庭门诊账户基金余额的，由定点医疗机构垫付，直接予以报销，超过家庭账户基金余额的，超出部分由患者现金支付。定点医疗机构要认真查验并填写合作医疗证补偿记录、《门诊补偿情况登记表》，开具新农合专用处方，并在合作医疗管理系统进行登记。就诊农民对《门诊补偿情况登记表》核实并签字。

    （2）村级定点医疗机构将附有处方的《门诊补偿登记表》，每月报送本乡镇合作医疗办事处，由办事处审核汇总、存档备查，并持汇总表到区合管中心办理核销和转帐手续。

    （二）特殊慢性病大额门诊补偿

    1、特殊慢性病病种及补偿标准

甲类：脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、糖尿病伴合并症、各种心脏病合并心功能不全、高血压病三期、系统性红斑狼疮、肝硬化、类风湿性关节炎（有关节变形并伴严重肢体功能障碍），补偿起付线100元，报免比50％，年封顶线1000元。

乙类：恶性肿瘤放化疗、器官移植后需长期服用抗排异药物、尿毒症肾透析、再生障碍性贫血、白血病。补偿起付线300元，报免比50％，年封顶线5000元。

    2、慢性病鉴定程序。参合农民患特殊慢性病经区二级医院检查、诊断，并由特殊慢性病评定委员会两名成员医师同时签字认定。由合管中心核发慢性病就诊卡。

    3、慢性病参合农民的就诊。慢性病患者到区定点医疗机构就诊时，必须持合作医疗证和慢性病就诊卡，医院要认真查验证件，及时填写合作医疗证、慢性病门诊补偿记录，开据新农合处方和微机打印的票据。

    4、慢性病患者医药费的补偿办法。慢性病患者所用药品及诊断项目，必须与所鉴定的慢性病病种及并发症相关联。报销时按《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》（2007年修订版）执行。起付线下由患者个人支付，累计超过起付线后，其以上部分费用按规定比例直接在就诊单位报销。对已得到住院补偿且达到大病补偿封顶线（20000元）的慢性病患者，其门诊医药费用不再补偿。

    5、特殊慢性病患者的相关规定见《桃城区参合农民特殊慢性病门诊补偿暂行办法》。

    三、住院管理及报销程序

    1、报销程序

    （1）在区内各级定点医疗机构住院的，实行出院即报制。即患者入院前需向定点医疗机构提供合作医疗证、身份证（户口簿），并向医院足额交付住院押金。定点医院工作人员应将患者的各种住院信息和每日所用治疗和药品明细及时录入微机。患者出院结算后，再由合作医疗办事处专职人员按合作医疗有关规定进行审核、计算出应予补偿金额，并由就诊医院先行垫付补偿金支付给患者，同时在合作医疗管理系统上进行登记。合作医疗办事处对报销情况进行汇总，每月到合管中心核销一次。合管中心对上报材料审核汇总后，经主管领导签字报区财政局，区财政局负责及时将资金拨付到各定点医疗机构。

    （2）经批准转至域外医疗机构住院治疗的人员，外出打工及因事外出患急病在域外医疗机构住院的人员，出院后一周内，由本人或家属持电脑打印住院收费专用发票、住院费用清单、住院费用结算清单、病历复印件、诊断证明、身份证或户口簿（原件及复印件）、合作医疗证、转院证明、村委会证明交区合管中心审核。经合管中心审核后录入合作医疗管理系统，并将应付补偿金拨付到指定银行所属办事机构。再通知申报人领取补偿。

    （3）顺产住院分娩补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，保障母婴安全，对计划内正常产住院分娩的产妇给予100元的定额补助（发生病理变化的分娩产妇按住院补偿方案进行补偿，非病理性剖宫产按正常产给予定额补助）。

    （4）凡患者因病情需要，先在定点医疗机构急诊就医后转入住院部住院的，在急诊发生的相关费用，可纳入住院费用，按相关规定予以报免。

    （5）凡参合农民因自身原因所致的意外伤害及非自发性疾病住院的按自发性疾病住院的50%报免，并应出具村委会事故原因证明。

    （6）患者住院期间，大型检查项目按省相关规定报免，在乡镇卫生院住院需外出做相关辅助检查的应到区内其他定点医疗机构，且检查治疗前须经合管中心驻该院办事处人员在检查单上签字并加盖办事处公章；在区二级医院住院需外出检查的，须经主管院长在检查单上签字并加盖医院公章。

    2、报销标准

    （1）在区内定点的乡镇卫生院住院起付线为100元，可报销起付线以上省规定项目内的75%。

    （2）在区内定点的二、四、五院住院起付线为300元，可报销起付线以上省规定项目内的65%。

    （3）在区妇幼保健院和区计生局妇产医院住院起付线为200元，可报销起付线以上省规定项目内的65%。

    （4）域外医院住院起付线为1500元，可报销起付线以上规定项目内的55%。

    （5）连续在两所及以上医疗机构住院治疗，起付点、报销比例按相应的标准分别计算。

    （6）同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线费用。患恶性肿瘤需要多次住院进行化疗的除外。

    （7）每人每年大病统筹补偿额累计不超过20000元。

    3、在院管理

    医护人员及时向住院参合患者宣传新农合相关政策，杜绝本应在门诊治疗的疾病转为住院治疗，或发生冒名住院现象，参合患者住院期间24小时不得离院；住院医师应严格执行新农合三项目录的相关要求，使用目录外项目或目录外药品必须由患者或家属签字；每次处方剂量为3日量；出院带药最多5日剂量，或最小包装剂量，针剂不能作为出院带药；住院期间参合农民应将身份证随身保存备查；办事处工作人员要根据入院信息及时到病房核实住院情况，对患者身份进行核定。

    4、出院管理

    参合患者凭身份证、户口本到住院处办理出院手续。因病情需要跨年度住院的，必须在年度内12月31日当天做中期结帐处理。

    四、转诊规定

    1、在区内定点医疗机构之间转院的，不需办理转院审批手续。

    2、在区内定点医疗机构住院后转至域外医疗机构继续住院治疗的，必须填写《桃城区参合农民转诊转院审批表》，并由区级医院的主管负责人和经治医生签字后报合管中心批准，方可转至域外医疗机构住院治疗（一般为非营利性三级以上医院），否则费用不予报销。

    3、急危重症病人需转至域外医疗机构的，可先行救治，待病情稳定后，再持有关证明及时补办转诊手续。

    4、各定点医疗机构要建立转诊登记，以备查询。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/355165fe0242a8956bece481.html