申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
非煤矿矿山企业
安 全 生 产 许 可 证
延 期 申 请 书
申请单位
取证单位
联 系 人
联系电话
填写日期
省安全生产监督管理局制样
填 写 说 明
一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。
三、 申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
1． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；
2． 尾矿库填写：尾矿库运行；
3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；
4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；
5． 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
请 单 位 | 名 称 | |||||||||||||||||
地 址 | ||||||||||||||||||
邮政编码 | 从业人数 | 专职安全管理人员数量 | ||||||||||||||||
工商注册号 | 登记日期 | |||||||||||||||||
登记机关 | 经济类型 | |||||||||||||||||
法定代表人 | 移动电话 | |||||||||||||||||
安全负责人 | 移动电话 | |||||||||||||||||
取 证 单 位 | 名 称 | |||||||||||||||||
地 址 | ||||||||||||||||||
邮政编码 | 单位类型 | |||||||||||||||||
主要负责人 | 8081618 | 移动电话 | ||||||||||||||||
安全负责人 | 8081618 | 移动电话 | ||||||||||||||||
从业人数 | 专职安全管理人员数量 | |||||||||||||||||
以下由金属非金属矿山企业填写 | ||||||||||||||||||
采矿许可证 | 发证机关 | 证号 | ||||||||||||||||
有 效 期 | ||||||||||||||||||
开采矿种 | 开采方式 | |||||||||||||||||
设计服务年限 | 设计生产能力 | 实际生产能力 | ||||||||||||||||
独立生产系统安全现状评价/安全标准化 | 评价/评定单位 | |||||||||||||||||
评价/评定时间 | ||||||||||||||||||
评价结论/评定等级 | ||||||||||||||||||
原安全生产 许可证 | 发证机关 | |||||||||||||||||
证 号 | ||||||||||||||||||
有 效 期 | ||||||||||||||||||
以下由地质勘探单位填写 | ||||||||||||||||||
地质勘查 资质证书 | 发证机关 | |||||||||||||||||
证 号 | 资质等级 | |||||||||||||||||
资质范围 | ||||||||||||||||||
有 效 期 | 年 月 日— 年 月 日 | |||||||||||||||||
原安全生产 许可证 | 发证机关 | |||||||||||||||||
证 号 | ||||||||||||||||||
有 效 期 | 年 月 日— 年 月 日 | |||||||||||||||||
以下由采掘施工企业填写 | ||||||||||||||||||
矿山工程施 工资质证书 | 发证机关 | |||||||||||||||||
证 号 | 资质等级 | |||||||||||||||||
资质范围 |
| |||||||||||||||||
有 效 期 | 年 月 日— 年 月 日 | |||||||||||||||||
原安全生产 许可证 | 发证机关 | |||||||||||||||||
证 号 | ||||||||||||||||||
有 效 期 | 年 月 日— 年 月 日 | |||||||||||||||||
以下由尾矿库单位填写 | ||||||||||||||||||
库 类 型 | □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 | |||||||||||||||||
筑坝方式 | □上游式 □下游式 □中线式 | |||||||||||||||||
设计库容 | 万m3 | 已堆积尾矿量 | 万m3 | 实际干滩长度 | 米 | |||||||||||||
设计总坝高 | 米 | 初期坝高 | 米 | 堆积坝高 | 米 | |||||||||||||
初期坝长 | 米 | 初期坝外坡比 | 1： | 排洪方式 | ||||||||||||||
堆积坝长 | 米 | 堆积坝外坡比 | 1： | 安 全 度 | ||||||||||||||
设计服务年限 | 库等别 | |||||||||||||||||
安全现状评价/安全标准化 | 评价/评定单位 | |||||||||||||||||
评价/评定时间 | ||||||||||||||||||
评价结论/评定等级 | ||||||||||||||||||
原安全生产 许可证 | 发证机关 | |||||||||||||||||
证 号 | ||||||||||||||||||
有 效 期 | 年 月 日— 年 月 日 | |||||||||||||||||
以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 | ||||||||||||||||||
采矿许可证 （采油、采气单位填写） | 发证机关 | |||||||||||||||||
证 号 | ||||||||||||||||||
有 效 期 | 年 月 日— 年 月 日 | |||||||||||||||||
安全现状评价 | 评价单位 | |||||||||||||||||
评价时间 | ||||||||||||||||||
评价结论 | ||||||||||||||||||
原安全生 产许可证 | 发证机关 | |||||||||||||||||
证 号 | ||||||||||||||||||
有 效 期 | 年 月 日— 年 月 日 | |||||||||||||||||
申请许可 范 围 | 金属非金属矿山地下开采 | |||||||||||||||||
取证单位 意 见 | 主要负责人（签字盖章） 年 月 日 | |||||||||||||||||
申请单位 意 见 | 法定代表人（签字盖章） 年 月 日 | |||||||||||||||||
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/3cfd69b669dc5022aaea0008.html
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