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员工健康情况表(疫情报备)

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员工健康情况表（疫情报备）
（本表由个人如实填写）填报时间：2020年2月日

姓名身份证号码
现住址（详细）现住址物业电话本小区有无疫情居住地周边有无疫情本人身体状况

省市县区
性别手机号码
街道名称
及电话

有无确诊病例，有无疑似病例有无确诊病例，有无疑似病例健康发烧乏力轻咳（填表当日时体温:）
家庭成员有无接触武汉史：有无
关系：健康发烧乏力轻咳关系：健康发烧乏力轻咳关系：健康发烧乏力轻咳关系：健康发烧乏力轻咳
家庭成员健康状况
填表日前14天情况
出行情况是否途径武汉经过武汉时人员上下车情况参加聚会情况有无接触重点地区来源人员是否去过有疫情的超市或商场是否去过医院
或诊所

有无
主要指湖北武汉和周边有确诊病例的小区人员

其它本人认为需要反
映的情况
本栏由用人单位填写物业回访记录：
核实情况

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/3d129fa4c381e53a580216fc700abb68a982adac.html