人人安康百万医疗保险产品常见问题--优选解答 doc

“人人安康”产品常见问题解答

使用说明：本材料仅供人保财险公司内部员工销售、承保、理赔或培训时参考使用。客户投保“人人安康”产品，权利义务以保险合同及保险条款为准。

1.救护车费用赔付范围是否包含因意外或突发疾病送往

医院的救护车使用费用条款中同一城市如何界定

答：仅赔付医院转诊过程中的救护车使用费用，具体标

准详见条款“救护车使用费”的释义。在直辖市境内或地级

市境内均可认定为同一城市。

2.被保险人确诊恶性肿瘤的，是否可认为保险金额为

200万

答：被保险人确诊恶性肿瘤的，保险人先在一般医疗保

险责任项下给付保险金，当保险人累计给付的保险金达到一

般医疗保险金的保险金额后，保险人再在恶性肿瘤医疗保险

责任项下给付保险金，可以认为因恶性肿瘤治疗的，最高可

获得 200 万元赔偿，但因总保险金额为 200 万，被保险人在

同一保险期间内若因非恶性肿瘤治疗获得赔偿的，恶性肿瘤

最高可获得赔偿金额需扣除因非恶性肿瘤治疗已获得赔偿

金额。

3.被保险人在异地医院，如北上广地区医院治疗发生的

医疗费用是否可正常赔付

答：本产品不限制异地就医，只要是境内二级或二级以

上公立医院普通部，均符合条款约定的医院。但需要注意，

若被保险人以有社保身份参保，异地就医未获得医保赔付

的，我公司在理赔时则按照 60%的比例赔付，因此建议客户

提前向当地社保部门办理异地就医相关手续，避免因医保不

予报销给客户造成损失。

4.住院期间发生的膳食费、餐饮费、陪护费是否可以赔

付

答：住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部

门的、为住院病人配餐的食堂配送的，包含在医疗账单内膳

食费用属于赔付范围，住院期间根据医嘱所示的护理等级确

定的护理费用是也属于赔偿范围。

餐饮费、陪护费不属于赔付范围。

5.“保险人认可的医疗机构”是否有具体的清单是否只

要符合释义的医疗机构，保险人均予以认可

答：“保险人认可的医疗机构”与传统医疗险条款中的

表述相同， 无具体医院清单， 可用于特殊情况下治疗的赔付，

如因意外伤害紧急就近在非约定医院临时治疗且经保险人

认可同意的。

如分公司认为确有必要明示“保险人认可的医疗机构”

明细的，可在保单中特约载明。

6.一般医疗保险责任不够具体、明细及清晰，是否只要

是普通疾病类都算是一般医疗责任

答：一般医疗保险责任为通用保险责任，恶性肿瘤医疗保险责任为恶性肿瘤专用保险责任，被保险人因非恶性肿瘤疾病、恶性肿瘤疾病或因意外伤害进行合同约定治疗的，均可在一般医疗保险责任项下赔付。

7.对于因急救使用的营养药是否可以报销， 比如白蛋白、牛黄丸

答：按条款约定执行， 营养补充类药品均不在保障范围。

8.未参加社会医疗保险人员投保本产品后，赔付比例会

降低吗

答：被保险人以未参加社会医疗保险身份投保（保费比有参保的高），赔付比例不降低。

9.“既往症”释义中，列出三点既往症情况，是否为全

部情况

答：根据条款“ 既往症”释义，既往症定义为“指在

本保险合同（连续投保的指连续投保的首张保险合同）生效

之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状” ，

所列三种情况为“通常”情况。

10.确诊恶性肿瘤后因普通疾病如肺炎住院治疗是否需

要扣除 1 万元免赔额

答：对于被保险人自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合

本合同约定的全部医疗费用，无论是治疗恶性肿瘤的医疗费

用，还是用于治疗非恶性肿瘤疾病或意外伤害的费用，保险

人在计算保险金时，不设置免赔额。

11.若被保险人因等待期后出现的牙痛或者镶牙后引起

牙床发炎疼痛，严重到需要住院，所发生的相关治疗费用是

否属于保险责任

答：根据条款约定，非因意外伤害而进行的牙科治疗或

手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查，以及任

何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具

（如轮椅、 假肢、假眼、假牙或者助听器等） 属于责任免除。

12.特需医疗发生的医疗费用， 如果在社会医疗保险报销

范围内，人人安康是否可以报销

答：根据条款约定，在特需医疗发生的医疗费用不属于

保险责任。

13.哪些费用可用于抵扣免赔额

答：被保险人从其他途径 （如其他保险公司的相关险种；

人保财险的意外医疗保险，企业补充医疗等）已获得的医疗

费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医

疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

14.被保险人等待期后因感冒在门诊治疗发生的医疗费用是否可以报销

答：如果仅仅在门诊治疗，则不能报销；如果感冒加重

并在 7 日内（含住院当日） 到合同约定医院普通部住院治疗，

且入院时间在保险期间内的， 对于住院前 7 日（含住院当日）

的门诊治疗费用，由于符合条款约定的“住院前后门急诊医

疗费用”，因此可以予以报销。

答：根据条款“ 续保”相关内容，产品停售的，不再

支持续保。

但对于产品迭代升级的情况，原则上是可以续保的，若

迭代升级后的产品另有承保规定的，从其规定。

16.续保时的保费是否和首次投保时的相同

答：本保险产品的保险期间为一年，期满后投保人可申

请续保，续保保费根据被保险人申请续保时的年龄所对应的

保费价格确定。同时我公司有权根据医疗费用水平变化、本

保险产品整体经营状况等调整被保险人在续保时的费率。费

率调整适用于本保险产品的所有被保险人或同一投保年龄

段的所有被保险人。被保险人即使仍在 5 岁一档的同一投保

年龄段内，续保保费也可能因费率调整而发生变化。

岁以上续保保费什么时候发布

答： 60 岁以上续保方案的保费价格拟定如下：

不含特需医疗、国际部医疗

年龄（ 周岁）

有社保 无社保

61-65 1,900 6,100

上述方案价格仅供客户咨询时参考使用，具体续保方案

价格以总部正式发文为准。

18.续保是否还需要填健康问卷

答：不需要。

19.买时没有怀孕，续保的时候可不可以买

答：续保时不需要回答健康问卷，符合投保条件，但要

提醒客户，与怀孕相关的医疗费用是责任免除，不属于保险

责任，具体见条款责任免除第 22 条。

20.“人人安康” 产品不能保证续保， 客户担心产品停售

而无法续保，如何正确认识产品停售问题

答：首先，按照相关监管规定，财产保险公司不得销售

含有保证续保条款的健康保险， 我公司将严格执行此项规

定；其次，市场中绝大多数同类产品均保留了停售、调费的

权限。停售风险并非“人人安康”产品独有。

作为一款高保额、低保费的产品，分公司在销售过程中

不得夸大宣传，包括不得将本产品作为重疾产品的替代产品

进行宣传推广。

21.被保险人首次投保后且在等待期后出现疾病并正常

理赔，该疾病出现在健康问卷中，是否符合续保条件若可以

续保，续保后因同一疾病住院是否可以赔付

答：续保时不再进行健康问卷问询，被保险人不存在不

如实告知的情况，且不存在条款“ 续保”所列不再接受续

保的四种情况的，被保险人可以续保，连续续保后，可对已

理赔疾病进行赔付。

22.若我司产品升级以后， 客户续保时选择高保额的新方

案或其他方案时，是否也是无条件给予续保

答：产品升级后， 将提供客户续保时可升级的方案范围，

并不进行健康问询。

对于产品迭代升级的情况，原则上是可以续保的，若迭

代升级后的产品另有承保规定的，从其规定。

23.发生理赔后， 下一年会被拒绝续保吗会因此调高费吗

答：除条款列明的 4 种不接受续保的情形，被保险人发

生理赔后仍可续保。保险人不会因为某一被保险人的健康状

况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保费率。

24.销售人员用手机为客户出单， 客户已在手机的投保人

和被保险人处签字，是否还需要上传纸制的健康问卷

答：不强制要求。如果分公司从加强风控管理的角度考

虑有上传纸质健康问卷的规定或要求，可执行该规定或要

求。

25.中高端医疗保险条款将来是免税条款， 现在系统中给

客户打发票如何处理

答：因该产品尚未获得备案号，目前按应税处理。

26.一些上了年纪的客户， 不会签署电子版健康问卷。 是

否可以签署纸质版上传

答：可以。

27.社会医疗保险身份的认定

答：根据条款社会医疗保险的释义，本保险合同所称社会医疗保险包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目以及城镇职工大病保险、城乡居民大病保险等保障项目。

军人有国家提供的医疗保障，类似于公费医疗。对于军人和有公费医疗保险的被保险人，可参照有社保购买。

在后续理赔时，如果被保险人超出军人保险或公费医疗指定医疗机构的范围就医的，按照有医保但未用医保结算的赔付比例（ 60%）进行赔付。

被保险人通过军人保险和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

28.省外客户是否可以购买人人安康

答：对于在省内常住或长期工作，但社保所在地或户口

在省外的客户，可以购买人人安康，但需要注意若以“有社

保”身份参保的，需先通过社保报销后再到我公司索赔，否

则保险金赔付比例将从 100%调整为 60%。

29.外国人定居在国内可以投保吗

答：可以。如果外国人在中国境内参加了社会医疗保险

（《在中国境内就 的外国人参加社会保 行 法》 （中

人民共和国人力 源和社会保障部令第 16 号），可以有社保

身份投保。若没有参加社会医 保 ， 只能以无社保身份

投保， 售 要向客 提醒本 品 保障国内二 及以上公

立医院普通部，公立医院国 医 中心、外 医 以及私立

医院、国 所等医 机构均不在保障范 。

30.如何填写健康 卷

答：投保人必 被保 人健康状况充分了解，并且投

保人必 健康 卷所列 行如 回答。若投保人不完

全了解被保 人身体状况， 就健康 卷逐一 被保 人

本人后据 填写。

于被保 人不知道自身健康指 异常，但其健康状况

与健康 卷第 2 条之外的所有条件均完全符合的情况，属于

如 告知。“ 于上述条件，被保 人的状况是否完全符合”

勾 “是” 。

31. 此保 是否要求 制体

答：无需 制体 。

32.如何理解健康 卷中的第 2 条“健康 果异

常 ⋯⋯”

答：（ 1）健康 果出具的机构 足如下要求：二

及以上的医院或其 置的体 中心、知名 商 体 中

心（慈 、美年、 康国 ）的 果。

（2）若被保险人健康检查结果正常，或满足本条所列

的“不属于健康检查结果异常的情况” ，此条回答结论为“是”。

若被保险人健康检查结果异常，且不满足本条所列的“不属于健康检查结果异常的情况” ，但医生未曾对异常结果提出进一步复查、治疗或手术建议的，此条回答结论为“是”。

若被保险人健康检查结果异常，且不满足本条所列的“不属于健康检查结果异常的情况” ，但未曾按医生的建议去医院复查的，此条回答结论为“否” 。

（3）健康问卷中提及的“医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议”在实际操作中如何判定

答：以体检报告或二级及以上医院就诊病历医生的书面意见为准。

（4）高血压、高血脂吃药后控制在问卷限定的血压、血脂要求范围内，如何选择

通过用药符合问卷第 2 条如下情况，此条回答结论为“是”。

血脂偏高，但血压的收缩压低于 140mmHg 且舒张压低于 90mmHg

血压偏高，但收缩压低于 160mmHg 且舒张压低于

100mmHg，并且血脂正常

33.如何理解健康 卷第 3 条“在 去 2 年内被保 人未

曾住院 ⋯⋯”

答：若被保 人住院的原因， 足本条所列 同未曾住

院的情形，此条回答 “是” 。

若被保 人住院的原因，不 足本条所列 同未曾住院

的情形，此条回答 “否” 。

34.如何理解健康 卷第 4 条“被保 人目前及 往未曾

出 下列疾病、症状或情况 ⋯⋯”

答：若被保 人目前及 往出 条目中所列疾病、症状

或情况中的一种或多种，此条回答 “否” 。

（1）若醉酒中的平均每日酒精 取量是指一年的 酒

量/365 天。若一年内的平均日酒精 取量未超 条目中 定数 ，属正常。

（2） 构瘤属于第 4 条所列的 瘤，至于是良性 是 性以病理 告 断 准，依据 卷，不能承保。

（3） 湿性关 炎是一种常 的急性或慢性 炎症，属于 疾病，不能承保。

35.如何理解健康 卷第 5 条“被保 人 去 1 年内未曾存在下列症状 ⋯⋯”

答： 于被保 人在 去 1 年内曾存在所列症状的 1 种或多种，此条回答 “否” 。

36.如何理解健康 卷第 6 条

答：对于女性被保险人出现所列疾病或情况中的 1 种或

多种，此条回答结论为“否” 。

（1）单纯乳腺增生 / 乳腺小叶增生 / 副乳均不属于乳房结节，可以承保。

（2）单纯乳腺囊肿可以承保。

（3）单纯卵巢囊肿与巧克力囊肿属不同疾病，巧克力囊肿是子宫内膜异位症引起的，因此在超声诊断上或医生诊断书上会注明“巧克力囊肿” 。单纯患卵巢囊肿可以承保，巧克力囊肿不能承保。

37.如何理解健康问卷第 7 条

答：对于 2 岁以下被保险人出现所列情况中的 1 种或多

种，此条回答结论为“否” 。

38.客户担心产品停售， 我们在宣导时只能说百万医疗产

品不赚钱，小公司承担不起，亏损严重就会很快停售，而我

们人保财险实力雄厚，产品销售稳定。不知是否符合产品推

广要求

答：（ 1）“产品不赚钱”还不宜过早定论，因为产品上

线不久，还无法预判经营结果。

（2）可以强调人保财险实力、国企背景、社会责任感等等，但也不能承诺产品的保证续保。总而言之是可以用这个思路，但要注意措辞。建议参考话术：百万医疗产品经营盈亏不明确，如果市场此类产品发生普遍的较大亏损，人保

相对于一些小公司来说，有更强的风险管控与承担能力，加

之国企的社会责任感，更有可能将此产品持续经营下去。

39.营销宣传材料中提到该产品具有不限治疗手段、 不限

就医原因、不限社保目录的特点，但条款责任部分并没有明确的表述，如何把握宣传尺度

答：（ 1）目前条款表述方式是列出较大范围的“保险责任”，然后再做部分细项的“除外” ，而非直接列明细项的责任，所以条款中只要在保险责任范围内、且没有明确除外的某项责任，就可以说是“不限”此项，并不需要条款中还有“不限某项目”的字样或表述。

（2）“不限治疗手段、不限就医原因、不限社保目录”

都是“广义的” 、“附条件的” 、“相对传统医疗险而言的” 。从狭义而言， “不限治疗手段、不限就医原因、不限社保目

录”都是不严谨的，如“保健康复性等治疗手段、遗传性疾病等就医原因、预防类的社保目录外药品”都是除外的。所

以如果要用这几个“不限” ，必须讲清楚是“广义的” 、“附条件的”、“相对的”。

40.被保险人在新保单的等待期内首次发病并确诊， 在新保单中不赔付， 在续保保单中是否属于既往病是否可以赔付

答：根据条款释义，在续保保单中出险不属于既往症，

因此属于保险责任，应予以理赔；既往症是首张保险合同生

效之前罹患的疾病，但等待期内首次发病并确诊为恶性肿瘤

的，本保险合同终止，发生一般疾病是可以续保的。

41.投保时被保险人已患有疾病但符合健康问询表要求

并正常承保，在等待期后原疾病加重并治疗，是否属于保险

责任

答：应认定为既往症，属于责任免除。如在投保前已经发生骨折内固定手术治疗，在保单生效后进行二次手术拆除

钢板的，属于既往病不予赔付 ;如投保前子宫肌瘤小于 5 厘米，保单生效后子宫肌瘤变大进行手术切除的， 属于既往病，不予赔付。

42.被保险人在干部病房、 VIP 病房、国际医疗部接受诊疗的，是否所产生的全部医疗费均不予理赔或按照普通病房标准折算理赔，还是只是床位费不予理赔

答：根据条款，产生的所有医疗费用均不予赔付。条款

中明确了保险人不承担（门）急诊观察室、家庭病床（房） 、特需医疗、外宾医疗、国际部、干部病房、联合病房、国际

医疗中心、 VIP 病房，以及其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房发生的医疗费用。

43.如被保险人发生了单人病房费、用血互助金、进口心

脏支架等进口医疗器械材料费用，能否赔付

答：床位费指住院期间实际发生的、不高于双人病房的

住院床位费，如单人病房的，应按照双人病床标准理赔；通

常用血互助金没有医疗票据，但属于必需合理费用，可以赔

付；手术费中包含了材料费，且未限制使用范围，因此可以

赔付进口医疗器械费用。

44.被保险人年度保单期间内多次住院，是否均需要报案如多次住院且超过免赔额的，是否可以多次申请索赔

答：一般医疗保险责任小于免赔额 1 万元的无需报案，

对已达到或必将达到 1 万元的进行报案。被保险人一个保单

年度内多次诊疗的，建议一次性申请理赔，如客户确需分段

赔付的，如单证齐全我公司应受理赔付。

45.被保险人投保时未如实告知， 带病投保的， 后续该如

何处理

答：如该疾病后续治疗，应认定为既往病及其并发症，

不承担保险责任；根据《保险法》第十六条，保险人可以解

除保险合同，对合同解除前发生的保险事故不承担保险责

任；

根据健康问询表“被保险人健康状况与下述告知内容不符，

若发生保险事故，保险人不承担给付保险金责任” ；如发生

其他意外事故的，理赔产生争议，应具体分析。

46.被保险人有明显发病症状，但一直未治疗和确诊，过

等待期后确诊， 是否属于保险责任如被保险人没有明显发病

症状，等待期后确诊的，但根据疾病的发病机理，必然存在

较长发展期的，是否可以赔付

答：根据条款，等待期内被保险人已经发生的疾病、症

状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗

所发生的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任；如没有

明显症状，被保险人自身也不清楚所患疾病，并通过调查排

除其就诊确诊记录的，可予以赔付。

47.被保险人体检报告中显示某项指标异常，建议复查，

投保一个月后复查结论为恶性肿瘤，是否可以理赔

答：不可以理赔，严格按照条款中首次发病和既往疾病

的定义处理。根据既往病第 3 条规定：本保险合同生效前发

生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普

通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症，故此

种情况按照既往疾病处理。

48.理赔时判断 “首次发病并确诊” 和确定保险责任的难

度较大，特别是对跨地区就医的情况，哪些案件需要开展理

赔调查有哪些主要的调查方法

答：理赔核定保险责任时，需要通过理赔调查来确定或

排除是否首次发生并确诊，调查难度与个案有关。根据理赔

实务，涉及重大疾病如癌症的，或赔付金额 5000 元以上的

案件，均需开展理赔调查。

理赔调查主要方法：一是电话调查，可以通过电话，向

治疗医院、事故处理机构进行核实；二是医院调查和排查，

到就诊医院调查，复印病历，寻问主治医生，并到被保险人

居住地附近的医院、当地主要医院、体检机构进行排查，可

通过姓名、身份证号码进行检索；三是到社保机构、寿险公司调查，可排查其近几年的报销理赔情况；四是走访调查，到被保险人单位、居住地进行走访调查，了解既往症情况。

49.被保险人连续续保的，对于出险后在延长期内发生医疗费用， 是在前一年度保单理赔还是在后一年度保单理赔对于连续住院并超过延长期的，住院费用如何拆分

答：在延长期内发生的医疗费用，可以在前一张保单理赔，也可以在后一张保单理赔。在理赔操作中，可按照有利

于被保险人的原则处理， 如前一张保单已超过免赔额 1 万元，则在前一张保单理赔更有利；对于连续住院费用，无法清分

金额的，可以按每日清单确定，如没有清单，可按照住院天数平均计算。

50.跨年度住院治疗的，住院费用部分在上一份保单内，

部分在下一份保单内，无法拆分怎么处理

答：一般按每日清单确定，确实无法拆分的，可按照住

院天数平均计算每日医疗费。

51.被保险人在第一个保险年度内发生意外事故， 做钢板

内固定手术治疗，需要一年后二次手术拆除钢板，如被保险

人续保，则二次手术费是否可以理赔在哪张保单理赔

答：在通常的理赔处理中，二次手术钢板内固定拔除费

元。如在理赔中，客户因二次手术发生的费用低于免赔额而

无法获赔或赔付少，导致争议纠纷的，可以在第一张保单中

重开赔案进行理赔。

52.投保人按有社会医疗保险的身份投保， 但因为当年医

保报销额度已经用完，其发生的医疗费未在医保报销，请问

理赔时应按照什么比例赔付

答：按照有利于被保险人的原则，可按照 100%比例赔

付。条款的本意是对被保险人因个人原因未参加医保结算，

造成保险人扩大赔付范围的按照 60%比例赔付，而医保额度

用完，或因当地政策原因未参加医保结算均不是被保险人个

人原因导致，因此理赔实务中可按照有利于被保险人的原则

处理。

53.被保险人曾用自己的医保卡为亲友办理住院或门诊

看病拿药， 医保卡及医院病历中留存了相关的就诊记录和诊

断，请问这对被保险人的后续理赔是否有影响

答：原则上，被保险人的医保卡及病历中留存的就诊记

录和诊断，均视同为被保险人本人的就诊记录和诊断，可作

为其带病投保、未如实告知的依据，可能存在拒赔的风险。

54.年度免赔额 1 万，如果患者没有保留前期发生的费用

发票，是否可以用其他形式的凭据替代，或者由医院出具发

票外的其他证明

答：可以，被保险人可以提供前期的发票复印件或者医

院盖章费用清单证明，但需要理赔调查核实，核实凭证真实

性，核实社保及第三方是否赔付。

55.被保险人己诊断恶性肿瘤， 并做放化疗， 但无病理报

告，能否按照恶性肿瘤无免赔额赔付

答：可以赔付。病理报告是确诊的一种方式，对于通过

其他方式确诊的，属于保险责任，且不属于责任免除的，可

按照恶性肿瘤无免赔额赔付。

56.保单条款约定门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、

放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法

的治疗费用，或者其他更高级的疗法是否赔付

答：不可以赔付，理赔时应严格按照条款约定处理，对

超出范围的不予赔付。

57.关于罹患恶性肿瘤由专科医生确诊， 这个专科医生的

资质方面如何确定只要医院出具相关病历确诊报告就可以

吗

答：根据条款释义，一般二级或二级以上医院的专业科

室医师开具的诊断证明均符合相关要求，理赔时应到医院和

医生进行调查核实，不能仅凭“单证理赔” 。

58.外购药是否可以赔付

答：外购药满足以下条件可以赔付：医生开具的、并在

病历医嘱中记录的，符合药品监管要求，属于必需合理的药

品。

药品费：指实际发生的合理且必要的、由医生开具的、

具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口

药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费

用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容

及减肥类药品，预防类药品，以及起营养滋补作用的单方、

复方中药或中成药品，入药的动物及动物脏器，用中药材和

中药饮片炮制的各类酒制剂。

59.是否建立 “人人安康” 理赔专员团队， 如何提升理赔

专业能力

答：系统理赔线已组建“人人安康”理赔专员团队，由

各省公司理赔事业部指定 1 人负责相关事宜。同时，各地也

将按照总公司要求，组建地市分公司理赔专员团队。理赔线

后续将持续加大对该产品的条款学习和业务培训，并下发理

赔问题解答材料，提升业务员的理赔专业能力。

60.总公司是否开发“人人安康”理赔数据报表清单

答：总公司已开发了“人人安康” 的理赔数据报表和

案件清单。分公司可申请理赔数据分析平台账号，登录系统

可查看和下载本公司数据。分公司理赔事业部应定期向产品

线部门反馈理赔情况、问题和意见建议，为业务做好支持。

61.“人人安康” 理赔是否支持异地通赔通赔案件的处理

质量如何是否可以委托第三方机构开展调查

答：支持异地通赔，公司非车险理赔系统可以处理异地

通赔案件， 主要开展人伤跟踪、 医院探视和费用审核等工作。

因各分公司存在人员力量、专业能力等方面的差异，出险

地公司的处理效率和案件质量可能存在较大差异。目前主要

是公司理赔自行开展的调查，个案可委托第三方机构调查。

62.行业内部分公司的百万医疗保险产品， 是可以向被保险人提供医疗费垫付服务的， 请问我公司能否提供需要怎么

做

答：可以提供，担保垫付能提升服务水平和客户感受，但会增加医疗费支出，提高赔付成本。各分公司理赔部门应做好与当地主要医疗机构的对接，在做好医疗费管控的前提下，协商开展医疗费担保垫付工作，制定医疗费担保垫付的原则和要求，并明确流程和范围。

63.个人医保卡上的余额， 算个人资金， 还是算医保预支

费用，医保卡上的使用余额可否抵免赔额，超出免赔额部分

是否可以赔付

答：建议参照当地社保政策处理，如社保认为属于个人

资金的，超出免赔额的可以赔付， 反之则作为社保赔付费用。

64.“人人安康”理赔时如何计算赔偿

答：必需合理费用扣减基本医保、公费医疗赔付，扣减

免赔额 1 万元（第三方赔付可以抵扣） ，乘以给付比例。恶

性肿瘤无免赔。一般案件中，当其他第三方支付金额大于免

赔额时，则不扣除免赔额，如小于时，则直接扣除免赔额；

赔付比例一般为 100%，如被保险人以参加社会医疗保险身

份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，给付

比例为 60%；恶性肿瘤案件，先在一般医疗保额中赔付，超

过部分在恶性肿瘤保额赔付。

65.“人人安康”一般疾病理赔如何计算赔偿

答：如被保险人发生一般疾病的医疗费 20 万元，非必

需且合理的费用 2 万元，社保赔付 10 万元，第三方保险公

司赔付 3 万元，赔偿计算如下：保险金 =（ 20 万 -2 万 -10 万 -3

万）×

100%=5

万；如第三方保险公司赔付

8000

元，计算如

下：保险金

=（ 20

万 -2

万-10

万 -1

万）×

100%=7 万。

66.若被保险人发生交通事故， 基本医保对于交通事故等

意外伤害不予赔付，我公司理赔时是按 100%比例赔付还是

按 60%比例赔付如侵权方在事故中负有责任， 则侵权方赔付

的医疗费金额是否可以抵扣被保险人的医疗费免赔额

答：应按照 100%比例赔付，不可以抵扣免赔额。因交

通事故伤害发生的医疗费，被保险人无法获得医保赔偿，并

非被保险人主观原因不以参加医保身份就诊所造成的，我公

司理赔时，对被保险人发生的医疗费损失，扣除免赔额后，

按照 100%比例赔付。交通事故医疗费损失，应为总医疗费

乘以事故责任比例计算， 如被保险人交通事故发生医疗费 10

万元，社保不予报销，因负主要责任承担 8 万元，保险金 =

（8 万 -1 万）× 100%=7 万。

67.疑难、投诉、拒赔案件如何处理

答：对疑难案件、投诉案件、拒赔案件，理赔部应组织产品线、法律部门进行会商，研究案情，确定理赔方案，慎

重处理拒赔案件。同时，应严格按照《保险法》 、《公司拒赔案件管理办法》的要求和流程操作，切实防范风险。

68.理赔时需要提供哪些单证

答：保险金给付申请书、 保险单原件（以系统核实为准） 、

保险金申请人的身份证明、医疗费用收据及明细清单 / 帐、诊断证明、完整病历、出院小结、社会医疗保险机构、商业

保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明等材料。

附理赔案例：

一、案件摘要

客户报案称被保险人出险患乳腺癌，经理赔人员分析案存在疑点，经调查被保险人带病投保，被保险人最终签署放弃索赔的书面声明。同时我公司依法解除该保险合同。

二、承保信息

被保险人王女士于 2018 年

人安康”百万医疗保险，保险期限

2 月 6 日向分公司投保了 “人

2018 年 2 月 6 日至 2019

年2 月 5 日，等待期 30 天。三、案件处理

2018 年 3 月 15 日，分公司医疗跟踪人员开展医院探视，

经询问被保险人，称 3 月 11 日在家干活时感觉不适，后到市人民医院就诊，被确诊为乳腺癌，被保险人否认之前存在发病就诊经过，理赔人员向主治医生了解相关病情时，遭到其家人阻挠。理赔人员认为案件存在疑点，一是被保险人刚过等待期 4 天即出险，存在带病投保的风险；二是被保险人身体不适后未选择就近的医院就诊，可能之前已就诊，现转到上级医院进一步确诊治疗；三是家属阻挠医生告知病情，可能存在其他隐情。为进一步核实出险经过，理赔人员向县人民医院、社保部门排查之前就诊和报销记录，排查到了被保险人于 2018 年 2 月 3 日做了彩超检查，检查报告“右乳

低回声结节、团块级、右侧腋窝淋巴肿大” ，入院记录也明

确记载了“患者发现右侧乳房肿块 5 月余”，未排查到社保报销记录，通过调查证实了被保险人带病投保的事实，并固

定了证据材料。

在取得了被保险人带病投保的证据后，公司稽查岗人员约见了投保人，在确凿的事实面前，投保人承认了带病投保和预谋实施保险欺诈的阴谋，并签署了书面放弃索赔声明，本案减损约 10 万元。

四、案件启示

一是理赔人员应严格落实理赔实务要求，对癌症重疾案件第一时间介入，开展人伤跟踪和医院探视工作，对出险经

过进行调查核实，熟练掌握医院诊疗排查、社保或保险公司

理赔排查的方法；二是理赔人员需认真研究案情，细致审核

资料，提高案件综合分析能力，敏锐发现可能存在的疑点；

三是对存在疑点的案件进行专项调查，如出险时间距保险起

始时间较近的案件，需重点核实是否带病投保等责任免除情

形。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/3d2ebee6f66527d3240c844769eae009591ba207.html