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2019年省市医疗机构医保工作座谈会情况汇报

发布时间：2019-02-19 来源：文档文库

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20XX年省市医疗机构医保工作座谈会情况汇报
省市医疗机构医保工作座谈会情况汇报 **市劳动和社会保障局：
18年3月，**市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组印发了合医改1号文件断章取义按国发[1998]44号文件规定统筹基金在一个医疗年度内最高支付限额为本地区上年度职工平均工资的4倍，提高统筹基金封顶线到50000万元。国务院文件原文为“要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右”。（其中起付标准即为“门槛费”）封顶线和“门槛费”是相对应的，**市本次只提高封顶线而没有相应提高“门槛费”，片面理解国务院文件的指导思想，将医保基金负担转嫁到医院，但医院根本无力承担。
（七）、医保日常管理问题。医保管理部门政策解释对医疗机构和患者不一致，把矛盾转嫁给医院，造成新的医患矛盾；市医保中心为医保基金运行做了大量工作，但极少数工作人员态度蛮横，扣减“医院违规费用”无合法依据，扣减费用中存在明显错误又不听取医院的反映，不看病史资料，仅凭个人主观印象随意扣减，不提供明细资料，医院无法了解真实扣减原因，弄得医院和临床医生难以掌握住院标准。少数医疗机构和一些民营医院采取分解住院人次、降低住院标准，甚至返还自付费用、发放补贴等方式诱导病人住院，骗取医保基金，医 1 / 4

保管理部门监管、处罚不力。
（八）01到18年长达五年时间医保中心从未进行费用决算，导致18年决算时由于时间跨度长，数据量大，医疗机构和医保中心双方数据完整性、准确性不能有效保证。二、主要建议：
为进一步完善**地区医保政策，针对**市本次调整内容，九家医院共同提出如下建议，供有关部门参考：
（一）、尽快修订18年药品目录，甲乙类区别结算，而不能沿用目前受人为因素影响太大的药品分级限制使用管理的办法。现已实行网上结算，可将药品及耗材划分为不同结算报销档次，由软件控制结算，可以控制管理者、医生、患者的主观因素，有利于科学的客观管理，同时可以对病人起到约束作用，控制应用大量高档高价药品，抑制医疗费用上涨。
（二）、尽快制定单病种入院标准，以有利于医疗机构医疗行为的自觉把握和控制。入院标准制定可以采取由卫生部门或医疗保障部门制定的办法，也可采取由医疗机构根据临床经验制定由卫生部门或医疗保障部门审批的办法。
（三）、建立专家会审反馈制度，研究制定医疗服务的专业技术标准和诊疗项目目录，实行临床标准化质量管理，使医疗机构明确清晰地、有章可依地进行内部管理，有利于减少医、患矛盾，医、保矛盾，促进社会和谐。
（四）、改革付费方式。地方医保政策必须遵循国家劳动保障部门规 2 / 4

定，基金应先预付部分费用给医院，大病救助、重病、大病采取实付制，并加快研究单病种付费。
（五）、改革特殊门诊鉴定及报销制度。改变目前松散的特殊门诊鉴定制度，制定各病种统一的鉴定标准，严格特殊病资格鉴定管理，制定全市统一的特殊门诊检查、化验、用药目录，以有利于统一严格管理。实行按病种数、年龄分档次报销，拨款额度应符合基本医疗需求。（六）、政策制定必须合法可行。医疗保险关系着市民的切身利益，政策办法的制定需要高度协调医、患、保三方关系，兼顾三方利益，需要在大量调查研究完备的基础上，必要时可以邀请经济学、法学、行政部门、医疗部门、各阶层群众等各界代表听证讨论，才可以制定、修订政策。
（七）、加速培养医保复合型人才参与医保管理。目前医疗保险已经实行实时联网管理，管理方法应更加科学化、高效化，建议培养懂政策、懂医疗、懂
法律的复合型人才参与医保的科学管理。
（八）、建议省市政策一致、管理一致，有利于提高效率。（九）、明确医保管理机构与医疗机构之间的合约协议关系，按照合法约定来明确双方责任、义务和权力。细分管理部门的管理职责，依法行政，而医疗机构是医保三方的医疗服务供方，主要职能是为参保人员提供医疗服务，协助基金风险控制，无义务也无能力承担由于政策不合理造成的基金风险。
（十）、18年11、12号文件医院具体执行细则的合理完整答复。由 3 / 4

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/3e62d28fb6360b4c2e3f5727a5e9856a57122676.html