学生心理健康档案 （修定版）
学校名称_____________________________________________ 学生姓名_______________年龄（周岁）_______性别_______ 班 级_____________________________________________
班主任姓名___________________________________________
入学时间_____________________________________________
联系方式_____________________________________________
建档日期____________________________________________
姓名性别出生年月籍贯民族政治面貌所在班级特长或兴趣爱好
身高cm体重kg血型视力 □很□良□普□较一般健康状况：□很
□是否有生理缺陷：□身体是否开始发育：□□ □小儿麻□过敏□肺结□哮曾患特殊疾□□脑□癫□心脏 其: □家族是否有遗传疾病史：□ 目前家庭成员：□□□祖父□外祖父其:
目前居住：□家□祖父母□外祖父母□其它亲友□住 居住环:□城□农□居民□商业□独用房□共用房□宽□拥 □安□嘈其它每天睡眠时间小主要休闲活:课外学特长或补: 工作单位及职务父亲母亲 文化程度父亲母亲
家庭月收入100元以100300300500500元
联系电话： 家庭地址：
父母教养方式： □民主宽松型 □专制强硬型 □袒护溺爱型 □自由放任型 与父母的关系：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 是否独生子女:□是 □否 同胞人数 ：
其中：□兄 □ 弟 □姐 □ 妹 本人排行： 入学前是否进入幼儿园：□是 □否 园 年
最喜欢学的科目: □语文 □数学 □外语 其它:
学 校
:
其它 □数学 □外语 学得最好的科目：□语文: 其它 外语： 最近一次考试的成绩：语文： 数学 ：
□靠后□居中 