外科病历模板

家庭 住址

凤翔县糜杆桥西河8组

电话

无

入院 时间

2011.4.15 1pm

病历书写日期

2011.4.15 2pm

病史陈述者

本人

可靠程度

可靠

主诉：外伤后左、右手流血不止20分钟。

现病史：20分中前，患者在家修理架子车时，不慎将左手小拇指，无名指及右手无名指夹在

架子车轮中，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，自行包扎后急来我院，

门诊以“左手无名指，小拇指及右手无名指挫裂伤”收住院。

个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记。

体 格 检 查

T：36.8℃ R ：20次∕分 P：78次∕分 BP：120∕80mmHg

发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴

结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌

物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺

呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，

心界不大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动

波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经

系统生理反应存在，病理反射未引出。

专科情况：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U”形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧

可见约2*1*0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3

皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。

入院诊断：

1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤

2.右手无名指软组织挫裂伤

刘小刚

病 历 首 程

2012.4.15 3pm

患者，亢金科，男，57岁，以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院，20分钟前

发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴

结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌

物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺

呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，

心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动

波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经

刘小刚

2012.4.16 9am

患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，患指末梢血运及感觉良好，伤口无渗血，食欲差，

诉头晕，无恶心，请主治医师刘永良看过病人，嘱严患指活动及感觉，遵嘱执行。

刘小刚

2012.4.17 9am

患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，左小拇指“U”形缝合处中央可见皮肤稍发黑，

血运较差，指尖感觉良好，余伤口干燥无渗出，仍诉头晕，食欲差，继续原治疗，并严观患处

刘小刚

病 程 记 录（一）

2012.4.19 9am

患者，神志清，精神可，未诉伤口疼痛，头晕较前明显减轻，食欲可，二便正常，左小拇

指患处血运仍差，指尖血运及感觉良好，余伤口干燥无渗出，继续原治疗。

刘小刚

2012.4.21 4pm

患者，神志清，精神好，未诉伤口疼痛，无头晕，恶心，食欲佳，二便正常，左手小拇指

患处血运较前明显好转，余伤口干燥无渗出，今日好转出院，嘱其出院后，定期门诊复查，术

后半月拆线。

刘小刚