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护理文书书写基本要求

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护理文书书写基本要求

1.书写的内容
主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。
2.质量要求
客观、真实、准确、及时、完整。 3.书写人员要求 1）须为注册护士。
2）实习期或试用期护士（未取得执业资格并注册）应在注册护士指导下书写，经审阅或修改后双签名。
3）具有执业资格并注册的进修护士，应经接收进修的医疗机构认定后方能单独签名。
4.文字、版面及语言要求
应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文或通用的外文缩写。文字工整，字迹清晰，语言表达准确，语句通顺，标点符合正确。
5.书写工具要求用蓝墨水或碳素墨水书写。建议同一医院记录书写用同色笔。
6.修改方法
1）上级护理人员可审查、修改下级护理人员书写的护理记录。修改或补充时用红色水笔，在原记录上划双横线，保持原记录清楚、

可辨，并在上方注明修改日期，修改人员签全名。
2）书写过程中出现错字，应用原色笔在错字体上划双横线作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/4851ac6ba01614791711cc7931b765ce05087ab9.html