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固原市医疗保险门诊大病统筹管理办法

发布时间：2023-03-25 05:44:40 来源：文档文库

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固原市医疗保险门诊大病统筹管理办法（试行）
为提高医疗保险基金的使用效率，解决部分长期患慢性疾病或需在门诊治疗但治疗费用过高的参保人员门诊医疗费用负担过重问题,根据区、市医药卫生体制改革要求，依据《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实｛｝施办法》（固政发[2010]92号）、《固原市城乡居民基本医疗保险实施办法》（固政发[2010]138号）精神，制定固原市医疗保险门诊大病统筹管理办法。
一、门诊大病统筹原则
坚持门诊大病病种费用支出与医疗保险统筹基金承受能力相适应，与满足患者基本需求相一致；坚持合理确定门诊大病病种范围，严格门诊大病诊断标准，实行定医疗机构、定用药范围、定用药量、定最高限额的“四定”就医管理机制；坚持门诊大病待遇有效期制和待遇支付就高不就低的原则。
二、门诊大病统筹适用范围
医疗保险门诊大病适用于固原市辖区内所有参加城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险且足额缴费的参保人员（以下统称参保人员）。城镇职工医疗保险参保人员享受城镇职工医疗保险门诊大病待遇，城乡居民医疗保险参保人员享受城乡居民医疗保险门诊大病待遇。
三、门诊大病病种
医疗保险门诊大病病种根据我市慢性病发病实际情况确定，共三类、16种。
一类门诊大病病种为：高血压病合并并发症、冠心病、糖尿病慢性并发症、脑血管意外后遗症、慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、类风湿性关节炎、慢性肝炎及肝硬化、精神分裂症(慢性期。
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二类门诊大病病种为：心脏支架植入术后（抗血小板凝聚治疗）、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、股骨头坏死。
三类门诊大病病种为：恶性肿瘤、器官移植后抗排免疫调节剂治疗、慢性肾功能不全（尿毒症期）的药物和透析治疗。
医疗保险门诊大病病种和诊断标准详见《固原市基本医疗保险门诊大病诊断标准和用药目录》（附后）。在实施过程中，根据疾病发病情况，可对门诊大病病种予以调整，调整后向社会公布。
四、门诊大病申请和认定程序
（一）为确保医疗保险门诊大病认定准确，具有门诊大病认定资格的定点医疗机构要成立门诊大病病种认定工作领导小组和专家组，与医疗保险经办机构共同负责门诊大病认定工作。专家组成员一般应由副主任医师以上专业技术职务的人员担任。精品文档

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/48766260f321dd36a32d7375a417866fb94ac063.html