2017年度“院科约谈”内容表（行政职能部门）
科室时间
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科主任
2017-01-10
一、科室发展的问题清单(列出提纲与重点内容：
1．医疗质量管理的信息化建设比较滞后。
随着HIS系统的升级，原**自二次开发的手术数据和电子病历接口，医疗安全不良事件软件监控已无法使用，同时原来自主开发的这个软件工能不齐全，使用效果并不理想。如何结合信息化建设来完善医院数据的整合，把各项监控指标纳入系统统一监管，使**办公信息化，数据管理信息化，显得非常重要。
2．核心制度落实及监督管理不到位。
疑难（死亡）病例讨论、医疗安全会议、不良事件监控等仅停留在现场检查，没有很好的进行系统化、规范化的对全院医疗质量进行整体评估。3．**人员相对不足。
人才梯队的培养中缺少有医学专业背景人员参与。4．医院在新技术、新项目的评审不够规范。
项目开展前未上报**审批、也未经伦理委员会审批，各部门均在年终评奖才上报到科研处，导致后续有很多工作需要编造材料来应负检查。5．年轻医师执业过程中投拆、纠纷多。
临床年轻医师医患沟通能力弱、责任心不强、医疗服务细节不到位，影响了患者就诊的满意度，导致投诉和纠纷也不少。年轻医生的沟通技巧、工作责任心和人性化服务的教育及培训需要增强。
6．医务人员资质管理存在一些不足。
如医师授权后缺少资质查询平台，医师诊疗权限不明确，导致医疗纠纷发生后，很难落实责任主体，不利于医疗质量管理。
二、2017年工作主要打算
1.加强医疗安全管理、落实医疗纠纷防范措施。
分管院长和**负责人每月参加一次科室的医疗安全会议，一起讨论分析临床工作中的医疗安全隐患及防范措施。在院领导层面积极推进医疗质量与安全的管理力度。2.成立手术安全管理质控小组，用PDCA循环进一步规范手术安全核查工作。
采用PDCA循环法实施手术安全核查。由**、质管处、手术室、麻醉科、手术参与科室共同成立手术安全管理质控小组，按计划、执行、检查、处理4个阶段展开工作,有效实施手术安全核查。评价手术安全核查正确执行率和手术部位标识正确执行率。
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3.规范手术名称与诊断代码的管理。
由于医疗技术的不断发展，新的手术操作方法层出不穷，特别是2017年全省DRGs推行的情况下，手术操作编码需要不断调整，在提高医疗质量及医院管理水平等工作中，规范手术名称及诊断代码显的优为重要。
4.规范手术分级，重新设定手术医师权限。
今年将重点在医务人员资质管理中采取专科手术相对界定、医师分别考评、手术主刀资格初步认定、手术逐个准入、已准入的手术实行定期淘汰的原则。重建医务人员资质管理系统，促进外科专科医师手术操作技术朝专业化、精细细化的方向发展。5．推行根因分析法（RCA）规范不良事件上报工作。
通过对不良事件的根因分析，建立风险管理机制，将医疗不良事件遏制在萌芽状态。6．利用HIS系统、手麻系统相关条件，在现有的信息软件中规范外请专家登记数据信息。
现有的医疗工作中，各科室外请专家来院会诊并无统一的规范，科室不上报，院部就无法预知。通过手麻系统信息化监控外请专家信息后，可以根据需要形成数据汇总表格，利于各项工作的规范及管理（如来院指导的专家名字、职称、专业等利于医院统计分析）。
三、科室发展的新点子及主要工作举措，科室准备改善或创新的管理项目
1．成立临床科室医疗质量管理秘书组（每个科室设一位）
通过各科室举荐、个人申报、**及分管院领导审核，在院部层面设立各科室的医疗质量管理秘书，进一步促进**医与临床科室间的沟通，提高管理层面的医疗质量管理工作与能力，同时也为医院质量管理及后备人才的发掘提供新思路。
2．采用科学的医疗质量管理工具，提升**管理能力及工作效果
如根因分析法、品管圈、PDCA循环法等，提高发现问题、解决问题、预防问题发生的能力。3．加强职工法律意识、医疗安全、医疗服务质量方面培训
邀请上级医院的专家或法律专家讲课，通过典型案例分析及沟通技巧的培训提高医务人员学法、用法的能力，促进医患沟通和人性化服务水平。
4．结合未位淘汰制度出台医院内医务人员执业不良行为考核细则
考核在医务人员在执业活动中违反相关卫生法律法规、诊疗技术规范及职业道德，给患者造成或者可能造成影响、损害的行为和事件，包含由于个人行为导致医院公众形象与利益受到损害等问题。通过年度积分等方式，对不良行为进行考核，用数据对个人的执业行为进行衡量。
四、深入创建节约型医院的举措
1.从医疗管理上提高各部门工作效率，降低人力资源成本。
从手术第一台划刀的问题上开始，提高手术医生的准点率，减少接台手术的间隔时间。如每天第一台手术开台时间为9点钟，按20个手术间计算，如果1天做80台，每个手术间每个接台空档节省5分钟（或说是接台空间减少5分钟），那么每个手术间每天就可以节约20分钟，一天就可
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以节约400分钟(6.5小时，事实上节约的时间远不止这么一点。2.关于手术医师加班费的统计与计算等工作上。
当前手术室医务人员中午餐费记录、手术医师加班等均为手记录 