无犯罪记录证明
姓名 ，性别 ，出生日期 ，户籍地： ，身份证号： ；该同志在我辖区居住期间，未发现有违法犯罪事实，历史清白，未参加过任何邪教组织。
特此证明
市公安局 分局
派出所 （加盖公章）
日期：
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