合肥市住房公积金提取申请表
单位名称：单位公积金帐号：
1
2
3
合计(大写)佰拾万仟佰拾元角分
提取人声明：本人保证本次提取住房公积金所提交的有关证件及资料均是真实、合法、有效的，且授权合肥
市住房公积金管理中心及其业务承办机构通过中国人民银行征信系统等渠道核查相关申请材料（该授权不另行签
发授权书），如若不实，本人本次申请无效，且由本人5日内退还本次已提取的住房公积金，另本人知悉且愿意
承担贵中心采取的如下措施：1、限制本人今后住房公积金贷款和提取；2、冻结本人住房公积金账户；3、向
相关单位通报或公开本次违法行为；4、将本次违法行为记入征信系统；5、追究本人本次违法行为的行政和民事
责任;6、《住房公积金管理条例》规定的其他处罚。
签名：手机号码：
单位审核意见（选择一种转款方式）
兹证明上述人员确系我单位职工，申请提取住房公积金原因属实，同意按下列方式办理提取：
□1.转入单位结算账户
收款单位名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
收款单位开户行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
收款单位开户行账号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□2.转入职工本人住房公积金联名卡(带职工身份证、住房公积金卡)。
单位电话：单位经办人：单位公章：
年月日
以下由住房公积金管理中心填写
1.身份证（）份
2.结婚证或户口本（）份
3.借款合同、还贷证明（）份
4.商品房买卖合同、预付款收据、备案单（）份5.过户后房产证、交易费、契税单据（）份
6.离退休证明（）份7.终止劳动关系证明（）份8.其他（）份
审核人签字：
注：本表一联，个人信息(姓名、个人账号、身份证号、提取人签名）需填写完整，涂改无效。
条形码
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