6.护理文书书写要求规范

护理文书书写规范（2014年）

一、总 则

1.达到客观、真实、准确、及时、完整 。

2.文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、签全名。

3.一份病历用同一种蓝黑墨水书写。

4.无资质护士，不得单独执行医嘱及书写护理病历、交班报告。

5.医嘱单谁执行谁签名。

6.电子病历不允许手写修改。

7.住院患者首次护理评估单在入院4小时内完成。

8.护理记录单随时动态记录病情变化及护理措施。

9.护理记录单翻页时，增加项目应续填，以便观察。各种管道开始使用、

停止有记录、每班均有观察记录。（留置针、氧管每班有观察可不记录，

但一定要记录开始、停止时间。）皮肤情况不能写“同上”字样。

10.手术护理记录单于手术结束后马上完成。

11.医嘱记24小时总尿量时，直接记录在体温单上，记24小时尿量时，则分次记录在护理记录单上，总量记录在体温单上。

12.凡ICU转出的病历均应做好出入量总结记录。

13.转科及接送手术、介入术、血液透析患者时，执行双签名制。

14.特殊观察记录:心电、血压、血氧饱和度等，每小时记录数值（或

遵医嘱时间）有异常及时报告医生并详细记录在其他栏内。

15.护士长查房要求：告病危及大手术后患者，执行48小时内查房和病危患者每周查房一次并冠签。

16. 中医辨证分型与医疗病历同步，突出辨证施护内容，护士长指导

签名。

17.住院患者首次护理评估单/中医住院患者首次护理评估单填写：

（1）国家级、省级重点专科的优势病种书写（皮肤科、消化科、神内、

肾内、心内、针灸科、中医科、康复科、耳鼻喉、内分泌）：中医住院

患者首次护理评估单+优势病种辨证施护记录单+出院评估及康复指导单。

（2）其他科室的优势病种书写：住院患者首次护理评估单+优势病种辨证施护记录单+出院评估及康复指导单

（3）其余非优势病种书写：住院患者首次护理评估单+出院评估及康复指导单

18.输血核查单在输血前及输血时，必须做到双人双核对双签名。

19.急诊科留观病历按要求书写，体温单根据医嘱写留观时间，转科时间（转××科）及出院时间。转入院时，应有登记及双签名。

20. 体温本应填写测量内容、日期、时间及签名，备查。

21.护理病历在出科前责任护士及质控护士（护士长）签字并将页码顺好，待病案室人员收取。

二、书写修改要求

1.不得刮、粘、涂、贴，同一时间错误多处，应分段划双横线修改。

2.进修实习学生、试用期护士的病历，由指定的带教老师修改并冠签名。

3.护士长及上级护师有修改下级护士病历的责任。

4.非电子护理记录单修改：如正在书写时发生错误，将错误处划平行

双横线，更正的内容继书写。书写后发现的错误，书写者用本色笔在

错误处划平行双横线，将正确的内容书写在上方。审阅者修改时，用

红笔在错误处划平行双横线，将正确的内容书写在上方，在签名栏内

注明修改日期并签全名（上级修改无空格时，应在附近格处修改，被

修改前的内容应可显现）。

5.重抄的非电子护理记录单应执行双签名（本人签名/重抄者签名）。

6.非电子护理记录单一页错误修改三次后，每处扣0.02分（同一时间段为一处）。

三、护理文书种类

（一）归档类：

1.体温单

2.医嘱单

3.护理记录单

☆ 住院患者首次护理评估单

☆ 中医住院患者首次护理评估单

☆ 优势病种辨证施护记录单

☆ 出院评估单及康复指导

☆ 非手术科室护理记录单

☆ 手术科室护理记录单

☆ ICU护理记录单

☆ 手术清点记录单

☆ 输血记录单及输血核查单

☆ 患者住院须知及住院风险告知记录单

☆ 手术风险评估单

☆ 护理计划单

☆ 护理措施知情同意书

4.其他：血糖监测单等

（二）病区保存类：

1.护士交班报告

2.护理巡视单

3.各种医嘱执行单

4.各种护嘱执行单

5.健康教育实施单

四、体温单

1.楣栏内容：姓名、入院日期、住院号、科别、住院天数、住院周数

填写齐全。分床时自动产生床号，床号若有异动,应更新床号（遵医嘱）。

2. 入院、转入、手术、分娩、介入术、死亡、出院：按时更新，时间应精确到分钟。

3.体温曲线按要求绘制

（1）新入院、发热（腋温在37℃时）、手术、危症患者的体温每日测量4次，体温正常三天后改为每日测量1次，每日4次体温测量时间为06：00, 10：00 ,14：00 ,18：00， 每日一次测量体温时间为14：00（特殊患者普查时间可酌情调整）。

（2）体温在38.5℃以上者，每4小时测量一次，持续观察24小时，

待体温恢复正常三天后，改为每日一次测量。

（3）凡是体温在同一时间内上升、物理或化学降温后的体温均在相应时间栏内挂红绣球（向上或向下）。降温半小时后，都应有降温记录。若体温持续不退，应将高热体温划在体温单上。（体温本应做好记录备查）

（4）患者手术时可不测体温，不需记录于体温单上，前后连线。

（5）体温单中不应出现规范外的标志和文字。

（6）非测体温时间的异常体温绘制于相应体温栏内。

（7）同一体温单上不宜用不同的体温符号,不能用口温符号代替腋温符号。

（8）患者因故外出返院后应补测体温，并记录在护理记录单上(时间为17:00)。

4.脉搏曲线按要求绘制

脉搏短绌的绘制：心率和脉搏同一时间录入，即可自动显示（心率以红圈“0”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率两点之间用红笔划直线填满）。

5.患者体温不升在“体温”栏记录35以下任意数字（如34.5）即自动产生“体温不升”显示；外出、拒测等：应在“未测”栏键入“拒测、外出、透析”中的一项。

6.下栏填写内容

（1）呼吸交替填写，先上后下，使用呼吸机的患者，呼吸以 R 表示，并填写在体温单相应的呼吸栏内。

（2）大便记录24小时内的次数，不可空项。入院第二日开始填写，每日填写一次。如未解大便记录为0，E 表示灌肠，0/E 表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便一次，12 / E 表示自解大便一次灌肠后又排大便二次。※表示大便失禁，※/E 表示清洁灌肠后大便多次，☆表示人工肛门。

（3）根据医嘱记录24小时尿量者，在本栏内只填写数字。C 表示导

尿，※表示小便失禁。备注：24小时尿量统计，手术患者含手术室尿量。

（4）24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。

（5）血压：入院时测量记录1次，每周测量记录1次，如每日测量两

次血压时，记录在相应的格内，（2次以下的血压记录在体温单上，3

次以上的血压记录在护理记录单相应栏内）。测血压时患者外出或拒测

时在相应的血压记录时间栏内填写“外出”或“拒测”字样 。

备注：﹤5岁患儿没有专科特殊要求可免测血压。

（6）体重：入院时测量记录一次，每周测量记录一次。病情危重或卧

床不能测量者，应填写“平车”“卧床”等字样。

（7）项目：根据医嘱填写所需项目：如血糖、身高、腹围、引流量、基础代谢率、呕吐量、痰量、胆汁、血氧饱和度、心电监测，如需其他项目可自行录入（项目内标记单位），数值栏仅填写数值。

7.转科患者：告病危及记录出入液量者，转入科室填写当日大小便。继续告病危者他科出入量一起总入体温单上，转入科室不需记量者，转入当时填写大便次数（含14：00以后转入者）。

五、医嘱单

1.医嘱必须由在本院拥有医师资格证、执业证和处方权的医师开具方可执行；执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其他人员不得执行医嘱。

2.长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

3.临时医嘱是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。

4、其他：按照医嘱制度执行。（如：手术室用药由手术室护士执行签名）。

六、护理记录单

（一）住院患者首次护理评估单填写说明

1.住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。

2.凡栏目前面有“□”,应根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

3.年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，按几岁几月记录。

4.文化程度：学龄前儿童在相应空格处书写学龄前。

5.发病节气：应根据农历24节气如实填写。

6.中、西医门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中、西医门(急)诊诊断。 （如为电子病历则按系统自动生成的诊断）。

7.过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。

8.基本情况评估：如饮食、排便等是指患者入院前、平素状况，意识、皮肤等指入院时状况。

9.四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主症有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。各项内容可选择打钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。感知：疼痛、瘙痒、麻木据实勾选。三者都有的：部位顺序书写，中间顿号隔开；麻木、瘙痒性质与医生同步，如无可空项；发作时间据实填写（如持续性、阵发性等）。

10.辨证：通过主诉、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打钩）

11.跌倒风险评估

①活动异常：若有活动异常者，应填写具体活动能力情况。

②辅助用具：若使用辅助用具者，需填写辅助工具名称。

③睡眠异常：睡眠异常使用药物辅助者，需填写具体药物名称。

④视力异常：视力异常者，需具体描述。

⑤慢性病：选项以外的需在“其他”栏描写具体的疾病名称（指与跌倒有关的慢性病）。

⑥其他：对以上评估未涉及内容如实填写。

12.健康教育认知评估：宗教信仰中选择“其他”者填写具体的内容。

13.主要护理问题:用护理措施完全和部分解决的影响患者健康及舒适的护理问题。

14.入院介绍：其他：可填写疾病相关知识、本专科特别应告知的内容。

15.其他栏内：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况(注明：“以上基本情况由患者儿子XX代诉”字样或“患者入院时意识呈昏睡等状况，无陪送人员，部分评估项无法执行”)。

（二）优势病种辨证施护记录单

1.楣栏、入院时间、疾病诊断、舌脉象、辨证分型据实填写。

2.给药护理：

①有中药医嘱者，根据医嘱时间给予给药护理并记录，按实际情况记录停药时间。

②无中药医嘱者，出院时由责护将治则书写于专科用药栏。

3.饮食调护、情志调护、起居调护按需钩选（在相应“□”内打“√”）。

4.中医特色护理：不能空项（由医生开医嘱，穴位按摩可以是护嘱，但一定要落实到患者身上）。

5.临症施护：按照常规里的临证施护内容结合主要护理问题书写（可理解为症状护理）。

6.护士长指导：针对主要护理问题指导（48小时内完成）。

（三）出院评估单及康复指导

1.各栏目据实填写。

2.凡栏目前面有“□”,应根据患者具体情况，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，据情填写具体的内容。

备注：针对昏迷、意识模糊、痴呆等患者，填写要求:

①疾病转归据实填写。

②出院评估：对疾病的认知、心理状态无法确定者，在“其他”处注明昏迷等，不得空项。

③出院康复指导及特殊指导：据实填写。

④其他栏注明：以上内容已向患者二女儿***宣教。

（四）非手术科室护理记录单

1.护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间具体到分钟，并及时签全名。

2.适用范围

①告病重、病危、手术患者；必须建立护理记录单，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写，护士签全名，记录时间应当具体到分钟。

②病情发生变化、需要监护的患者。

③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。

3.书写频次

①病危患者每班至少记录一次，病情变化或根据医嘱随时记录。

②病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。

③手术患者应记录手术起止，记录频次应当根据病情或医嘱决定。

4.内容要求

①告病危：记录告病危的起始内容，根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录，每班至少记录一次。出入量总结于07:00完成（不足写实际小时数）。

②护士长对危重患者查房自告病危48小时内查房一次，以后每周查房一次，并冠签。大手术后患者48小时内查房一次，并冠签。

备注：★护士长查房指导格式及要求：**护士长/护师查房示：内容。查房时间不要与告病危时间相同。★护士长查房（含护理记录单、优势病种施护单等）内容，由护士记录，护士长审核后保存签名，两个签名间不可有斜杠线（护士名 护士长名）。

③告病重：记录告病重的起始内容，根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。

④原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需立即记录患者的病情变化、护理措施和效果。

⑤护理记录中部分病情观察内容（用文字描述项目）无异常时，用英文字母N表示。数值、颜色、性状不能用N表示。

⑥护理记录左侧监测栏内的各项监测指标（如生命体征、尿/大便、引流液量等）按要求填写之后，无需再在护理记录栏内重复记录（尽可能简洁记录）。

⑦瞳孔及对光反射：如出现左、右瞳孔大小及对光反射不一致时，以斜杠分隔记录(左瞳孔/右瞳孔)。

⑧吸氧 ：单位为（升/分），可根据实际情况在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

⑨护理记录单空格栏可写入所需观察的症状及与疾病相关的阳性体征（症状、阳性体征）以及转归等。

（五）手术科室护理记录单

1.甲乙类手术：要求记录3天，病情稳定后，根据医嘱和护理常规记录所需观察的内容。

2.一般手术：可根据医嘱及专科情况，确定观察记录内容及记录频次。

3.护理记录中部分病情观察内容无异常时，用字母“N”表示。

4.告病危、病重的患者，按规定要求记录。

（六）ICU护理记录单

1.ICU护理记录单中常用的护理措施用统一的编码代替。

①口腔护理 ②会阴护理 ③清洁面部 ④温水擦浴 ⑤气管切开护理 ⑥吸痰 ⑦预防压疮护理 ⑧雾化吸入⑨更换引流装置包括：一次性引流袋、负压盒、负压球、胸腔闭式引流瓶 ⑩保护性约束，（另加项目）

2.意识：填写内容为清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷（深昏迷、浅昏迷）、谵妄。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。

3.瞳孔对光反射：如出现左、右对光反射不一致时，则以斜杠分隔记录(左瞳孔/右瞳孔)。

4.护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母N表示。

5.转科页码：普通病区→ICU→普通病区→ICU者，普通病区页码（电脑自动生成）不要手写修改，ICU记录重新编码（由1开始），第二次同样重新编码。

（七）手术清点单

1.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、

敷料的记录，应当在手术结束后即时完成，记录单随同病历一起交至

病房。

2.手术清点单包括：楣栏部分、术中护理情况、器械、敷料核对情况。

3.楣栏部分填写

（1）手术前巡回护士应严格核对并及时填写：手术者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、术前诊断、过敏史、手术日期、手术名称、入室时间、手术间及手术台等。

（2）手术名称应按手术通知单上的名称记录。

（3）患者手术日期填写应具体到年、月、日。

（4）分别将器械、巡回护士姓名填写在相应栏内。

4.术中护理情况包括

（1）输液、输血、血型、体位、尿量各种管道情况、出室时间等记录。

（2）皮肤状况是指手术结束后手术患者皮肤有无异常情况记录。

（3）术中栏目中凡有“□”的，应在“□”内填写选项的阿拉伯数字。栏目中没有可填写项目的，在“□”内填写“一”。

5.器械、敷料核对情况记录是指巡回和洗手护士在术前、术中、术后

清点各种器械、敷料数量的记录，清点用阿拉伯数字表示，需填写在

相应栏内。

6.术前器械和敷料的清点核对应在手术未开始之前进行；术中清点核

对应在关腔之前进行；术后清点核对应在缝合完毕后进行。

7.需另加特殊器械、敷料的可填写在相应 空格栏内。

8.手术完毕后清点人（器械护士）、核对人（巡回护士）分别签名。手

术过程中若有交接班应如实记录，如马燕（14：00—16：00）。

9.急诊入院手术患者（或死亡）在24小时内，不做护理记录，只记手

术记录和绘制体温单。

10.术毕回病房时，由病房护士书写护理记录单，交接患者的生命体

征、病情及所有管道、治疗情况等，病区护士接班无疑义时双方签名。

（八）输血记录单及输血核查单

输血前及输血时，要求双人双核对双签名

1.输血前交叉配备报告单，必须经二人核对无误，方可执行。

2.查采血日期、血液有无凝血块，血袋有无裂痕。

3.查交叉配备报告单与血瓶标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血

量是否相符，交叉配备报告单有无凝集现象。

4.查患者床号、姓名、住院号及血型。

5.输血过程中，经常巡视密切观察，发生不良反应，遵医嘱及时处理。

6.输血完毕，观察患者有无不适。认真填写患者输血不良反应回报单，并连同血袋及时送回输血科。

7.输血核查单要求统一记录：记录内容一栏，先将血袋条形码贴上，写输血前、输血时核对无误，双签名。

（九）患者住院须知及住院风险告知记录单

1.患者住院须知上，护士、患者和/或家属签名，签时间，留电话，保持整洁。

2.住院风险告知记录单，根据患者实际情况进行评估并实施护理措施。低度风险者：进行风险评估+挂风险提示牌+口头告知。中度及以上风险者：进行风险评估+挂风险提示牌+书面告知（家属签名时请注明与患者关系）。

（十）护理计划单

1、非手术科室病危患者、手术科室病危、四级大手术+一级护理患者及时填写。（当班完成）

2、根据患者情况适时修改。

（十一）护理措施知情同意书

根据患者病情实施治疗和护理措施可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险及后果，如：吸痰、约束带、灌肠、压疮等要向患者或家属进行告知并签名。

七、其他护理文书

（一）护理交班报告书写原则

1、患者动态准确。

2、交班内容应便于各班护士交接和晨会交班，科主任及科护士长认可。

3、记录真实准确，字迹清晰，按书写要求改错，签全名。

4、记录外出未归患者的床号，晨会交班。

（二）护理巡视单

1.一级护理巡视单每小时巡视1次，挂于患者床头。

2.二、三级护理巡视单每2小时巡视1次，固定放置。

3. 护理巡视单,按护理级别填写，病区保存。

（三）各种医嘱执行单

1.医嘱执行单执行双核对双签字原则。

2.各项医嘱执行单病区内保存一年。

（四）各种护嘱执行单

1.护嘱执行单执行双核对双签字原则。

2.各项护嘱执行单病区内保存。

（五）健康教育实施单

1.各病区制定健康教育标准，按入院初期、住院中期（手术前后）、出

院前对患者进行健康教育。

2. 健康教育实施单病区内保存。

（六）住院患者日常生活能力评估表

1、患者入院后，护士应对患者日常生活自理能力进行评估。

2、将评估结果记录于“住院患者首次护理评估单”的相应栏内。

3、重症患者适时评估，将评定结果记录于“住院重点患者评估表中”。

4、根据评估分值给予适宜的基础护理服务项目。

（七）护理风险管理记录单

1、根据患者实际情况进行评估并实施护理措施。低度风险者：进行风险评估+挂风险提示牌+口头告知。中度及以上风险者：进行风险评估+挂风险提示牌+书面告知。

2、护理风险评估及三级督导记录

（1） 低度风险每周评估一次，病区护士长进行督导并签名。

（2） 中度风险根据皮肤情况每周评估一至二次，并报科护士长进行督导并签名。

（3） 高度风险根据皮肤情况每一至三天评估一次或适时评估，并上报护理部进行督导并签名。

（4） 每月病区汇总留存。

护理部

修订于2014年1月15日

武汉市中西医结合医院

武 汉 市 第 一 医 院 住院患者首次护理评估单

科别     床号       姓名      年龄     岁    性别        住院号       __

入院时间：     年      月     日    时      分      发病节气                 

入院方式： □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其他     联系电话            

文化程度： □文盲 □学龄前 □小学 □初中 □高中/中专  □大专 □本科及以上   

中医门（急）诊诊断：  按照住院证诊断--- 有就填，无就空                                       

西医门（急）诊诊断：  按照住院证诊断                                              

基本情况评估

意识状态： □清楚 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷

体 位： □主动体位 □被动体位 □被迫体位（□端坐位 □ 半坐卧位

□侧卧位 □俯卧位 ） □其他

皮肤黏膜： □正常 □压疮 □烫伤 □外伤 □其他

饮 食： □饮食如常  □纳呆  □饥不欲食  □食后作胀  □多食善饥  □厌油腻

 □其他   

排 便： □正常 □便秘（1次/ 日；辅助排便：□无 □有 ） □腹泻（ 次/日）

□失禁 □造瘘（能否自理 □能 □否）□其他

排 尿： □正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置尿管 □其他

过 敏 史： 药物： □无 □不详 □有

食物： □无 □不详 □有 □其他如：花粉、油漆

吸 烟： □无 □有

饮 酒： □无 □偶尔 □经常 □每天

生活自理能力：□完全自理 □部分自理 □完全不能自理 ADL评分 分

跌倒风险评估：□跌倒史 □活动异常 □辅助用具 □睡眠异常 □视力异常

慢 性 病： □无 □心脏病 □高血压 □糖尿病 □脑卒中

其他 是指与跌倒有关的慢性病

疼痛评估：□无 □有 （部位： ）

疼痛程度：□0分 无痛；□1~3分轻微痛；□4~6分 比较痛；□9分 非常痛；□10分 剧痛

主要护理问题：

入院介绍：□住院须知 □环境设施 □经管医护人员 □饮食 □安全管理制度

□告知疾病相关知识

其他

其他：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况(注明：以上基本情况由患者同事XX代诉字样或患者入院时意识呈昏睡等状况，无陪送人员，部分评估项无法执行)。

护士签名 日期 年 月 日

武汉市中西医结合医院

武 汉 市 第 一 医 院 中医住院患者首次护理评估单

科别       床号       姓名      年龄     岁    性别        住院号       __

入院时间：     年      月     日    时      分      发病节气：                

入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其他        联系电话：            

文化程度： □ 文盲 □ 学龄前 □ 小学 □ 初中 □ 高中/中专  □ 大专 □ 本科及以上     

中医门（急）诊诊断：                                                     

西医门（急）诊诊断：                                                     

过敏史：药物：□无 □不详 □有 食物：□无 □不详 □有 其他

一、四诊检查

（一）望诊

望神：□有神 □萎靡 □倦怠 □烦躁 □嗜睡 □昏迷 □恍惚 □谵妄 □其他    

面色：□如常 □红润 □两颧潮红 □白光  白 □苍白 □萎黄 □晦暗 □青紫 □无光泽 □其他   

形态：□正常 □步履艰难 □步履蹒跚 □半身不遂  □蜷卧  □不得平卧  □其他      

形体：□正常 □肥胖 □消瘦  □其他          

情志：□开朗 □忧虑 □易怒 □恐惧 □悲观  □思虑  □其他     

皮肤：色泽：□正常  □黄染 □红斑 □紫绀  □潮红 □干燥 □甲错 □其他       

完整性：□完整 □丘疹  □出血点  □破溃  □痈疖  □水肿  □其他      

呼吸：□均匀  □喘息  □气短  □气息衰微  □气粗声重  □其他      

咳嗽：□无  □有（□咳嗽痰多 □咳嗽痰少 □干咳无痰 □咳嗽阵作 □咳甚则喘 ）□其他      

咳痰：□无  □有（痰量      □痰黄 □痰白 □粘稠□稀薄  □不爽）□其他     

舌苔：□薄白 □薄黄 □黄苔 □白苔 □腻腐 □白腻 □黄腻 □黑苔  □其他       

舌质：□淡红 □淡白 □红绛 □青紫 □舌边尖红 □齿痕裂纹胖大 □瘦小 □其他     

（二）闻诊

声音：□正常 □音哑 □失音 □谵语 □呃逆 □呻吟 □语音低微 □喘息气粗 □咳声无力或重浊

气味：□无  □有（□臭  □腥臭）  □其他     

（三）问诊

寒热：□正常  □恶寒  □发热  □烦热  □潮热  □壮热  □其他      

汗： □正常  □无汗  □有汗  □自汗  □盗汗  □大汗  □其他       

感知：□正常 □疼痛  □瘙痒 □麻木  部位：       性质：       发作时间：     

口渴：□ 不渴  □ 口渴欲饮  □ 渴不欲饮  □ 其他     

听力：□正常  □下降  □耳聋（□左 □右）□ 其他     

视力：□正常  □下降  □失明（□左  □右）□ 其他     

睡眠：□正常 □夜难入寐  □夜梦纷纭  □易醒  □早醒  □其他       □辅助用药   

饮食：□饮食如常  □纳呆  □饥不欲食  □食后作胀  □多食善饥  □厌油腻  □其他   

大便：□正常 □溏薄  □秘结 □柏油便 □便中带血 □完谷不化 □失禁 □造瘘 □其他   

小便：□正常  □消长  □短赤  □浑浊  □尿中带血  □淋漓不尽  □尿失禁  □其他  

经产：胎     产      人流      自然流产       经带         其他     

（四）切诊

脉： □正常  □浮  □沉 □迟  □数  □弦  □滑  □涩  □洪  □细  □结代  □其他   

脘腹：□正常  □胀满  □痛而喜按 □痛而拒按  □其他     

二、辨证

（一）病因：

外感六淫（□风 □寒 □暑 □湿 □燥 □火） 内伤七情（□喜 □怒 □忧 □思 □悲 □恐 □惊）

 饮食 （□不节  □不洁）□ 劳倦 □外伤 □其他  

（二）病位：

□心 □肝 □脾 □肺 □肾 □小肠 □ 胆 □胃 □大肠 □膀胱 □经络 □皮毛 □筋骨 □其他     

（三）病性：

□气滞 □血瘀 □痰饮 □血虚 □阴虚 □气虚 □阳虚 □其他     

三、跌倒风险评估

生活自理能力： □完全自理 □部分自理 □完全不能自理 ADL评分 分

跌 倒 风 险： □跌倒史 □活动异常 □ 辅助用具 □睡眠异常 □视力异常

慢 性 病： □无   □心脏病  □高血压   □糖尿病   □脑卒中    其他：                

药物治疗： □无    □有             

其他：                        

四、健康教育认知评估  

宗教信仰：□无   □佛教   □基督教   □天主教   □其他                      

对疾病的认识：□认识  □部分认识  □无认识    

对健康知识的需求：□有需求    □无需求

五、主要护理问题：

六、入 院 介 绍：□住院须知  □环境设施 □经管医护人员 □饮食 □安全管理制度 □疾病相关知识

其他：

七、其他：

护士签名 日期 年 月 日

优势病种辨证施护记录单

科别       床号       姓名      年龄     岁    性别       住院号       

入院时间： 年 月 日

疾病诊断：西医诊断 中医诊断

辨证分型：

舌脉象：舌质 □红 □淡 □白 □紫 □光 □干 其他

舌苔 □薄 □白 □厚 □黄 □腻 □滑 其他

脉象 □细 □浮 □沉 □数 □滑 □缓 其他

武汉市中西医结合医院

武 汉 市 第 一 医 院 出院评估及康复指导单

科别       床号       姓名      年龄     岁   性别        住院号       __

入院日期 手术日期

出院日期 手术名称

出院诊断：中医诊断 西医诊断

疾病转归：□痊愈□好转 □稳定 □恶化□自动出院□死亡 其他

出院评估：

护理问题效果评价：□解决 □部分解决 □未解决

对疾病认知程度：□了解 □部分了解 □不了解 √其他昏迷、意识模糊、痴呆等

心理状态：□稳定 □焦虑 □压抑 □否认 □对抗 √其他昏迷、意识模糊、痴呆等

自理能力：□自理 □协助（□进食 □如厕 □沐浴 □穿衣 □行走）□完全依赖

皮肤情况：□完整 □干燥 □破损 □压疮

宣教内容：□自理技能 □就诊指导 □功能锻炼 □病因预防 □心理指导

宣教方式：□讲解 □示范 □宣传单

对宣教理解程度：□完全理解 □部分理解 □不理解

并发症：□无 □有（□肺部感染 □尿路感染 □压疮 □伤口感染 □静脉炎 □口腔感染）

出院康复指导：

用药指导：专科用药指导：□按医嘱服药 □按医嘱用外用药 □特殊用药

中药汤剂指导：□宜热服 □偏凉服 □宜浓煎 □餐前服

□餐后服 □顿 服 □每日两次服 □其他

养生指导：起居指导：□起居有常 □ 寤寐有时 □劳作得宜 □衣被适宜

□室内空气流通 □室内温湿度适宜 □其他

情志疏导：□和喜怒 □去忧悲 □节思虑 □防惊恐 □其他

饮食指导：□宜清淡 □易消化 □有节制 □宜低盐 □宜低脂

□富营养 □忌辛辣 □忌生冷 □忌肥甘厚腻

□忌鱼腥发物 □宜少食多餐 □其他

日常活动：□正常 □其他

功能锻炼：□自动运动 □被动运动 □其他

特殊指导：复诊时间（出院后：□半月 □一月 □三月 □其他 ）

就医指征

其 他 以上内容已向患者二女儿***宣教。

护士签名 日期 年 月 日

护理病历书写质控点

备注：护理病历检查总分为10分：总分≥7分为合格；

护理风险表格分值填写说明：

住院患者压疮评估量表（根据修订版Braden评分法修订）

★ 极高危≤9分，高危10-12分，中度13-14分，低度15-18分 ；低度每周评估一次，中度根据皮肤情况每周评估一至二次，高度危、极高危根据皮肤情况每一至三天评估一次或适时评估。

住院患者跌倒评估量表（根据《临床护理评价量表及应用》修订）

★ 总分0-9分，分数越高，危险因素越大。高危8-9分，中度6-7分，低度2-5分

住院患者管道评估量表 （自拟）

★ 总分0-8分，大于3分危险，分数越高，危险因素越大。高危8分，中度6-7分，低度3-5分

住院患者烫伤评估量表 （自拟）

★ 总分0-6分，大于1分危险，分数越高，危险因素越大；

日常生活能力评定量表【根据改良Barthel指数评定量表（MBI））修订】

ADL项目 完全依赖 最大帮助 中等帮助 最小帮助 完全独立

1级 2级 3级 4级 5级

修饰（洗脸、梳头、 0 1 3 4 5

刷牙、刮脸）

洗澡 0 1 3 4 5

进食 0 2 5 8 10

如厕（包括拭净、

穿裤、冲水） 0 2 5 8 10

穿衣（包括系鞋带） 0 2 5 8 10

大便控制 0 2 5 8 10

小便控制 0 2 5 8 10

上下楼梯 0 2 5 8 10

床椅转移（从床上 0 3 8 12 15

转移到椅子上就坐）

平地行走 0 3 8 12 15

说明：结果评定，将评分分为3个等级，根据评分给予适宜的基础护理服务项目。

① ≥61分，大部分日常活动能独立完成/患者生活完全自理，执行《住院患者基础护理服务项目》（试行）中二级护理B 和三级护理；

②41~60分，能独立完成部分日常活动/患者生活部分自理，执行《住院患者基础护理服务项目》（试行）中一级护理B 和二级护理A；

③≤40分，或因病情需要绝对卧床休息的，大部分日常生活不能完成/患者生活不能自理，执行《住院患者基础护理服务项目》（试行）中一级护理A。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/52c75ff391c69ec3d5bbfd0a79563c1ec4dad720.html