处方书写规范

目前工作中主要存在以下问题：

1．处方书写不完整（主要是手写处方），缺项多。如诊断、患者的联系电话未写；药品的通用名、剂型、用法、用量未写；医生漏签名等；

2．部分药品的皮试未注明；

3．“精二”处方超量未注明原因和重签名；

4．手写处方的字体及英文缩写太潦草，收费员看不懂；

5．造影用的药品无单独开处方；

6．超剂量、超天数的处方未注明原因和重签名；

医师开具门诊普通处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长但医师应当注明理由。一张处方不得超过5种药品（中药材除外）。

7. 处方格式不规范（标准格式请看后页）

质控科、门诊办、药学部

2009年3月20日

处方书写格式

1．标准处方格式
Rp：药品名（剂型） 单位剂量×总量
Sig. 单位剂量 用法 每日次数
例1： Rp：Inj. 青霉素钠 80万U×6支

Sig. 80万U i.m. bid （皮试）

例2： Rp：头孢克洛干糖浆 125mg×6袋

Sig. 125mg tid

2．简易处方格式
Rp：药品名（剂型） 单位剂量 用法 每日次数×天数
例1：Rp：Inj. 青霉素钠 80万U i.m. bid×3 （皮试）

例2: Rp：头孢克洛干糖浆 125mg tid×2

处方书写规范

处方书写规范

1、 认真填写处方前记。

2、 处方头：凡处方都以R或Rp起头。

3、 处方正文，为处方的主要部分，包括药品的名称及剂型规格的数量。每一药占一行，药品用药单位：凡固体或半固体药物以克（g）、毫克（mg）为单位，液体药物一般均以毫升（ml）为单位，丸剂、胶囊以粒为单位（片、丸、胶囊剂并注明含量），注射剂安瓿包装者以支为单位、瓶装者以瓶为单位（但必须注明规格）。抗生素类以克或国际单位计算，血清抗毒素类按规定单位计算。

同一处方中所有各种药，在治疗和构成剂型上所起作用是不同的，一般应按其作用性质依次排列：

4、 1） 主药：系起主要作用的药物。

2） 佐药：系辅助或加强主要作用的药物。

3） 矫味药：系指改善主药或佐药气味的药物。

4） 赋型剂(或稀释剂)系赋予药物以适当形态和体积的介质，以便于取用。

5、 服用法：这一部分是指出病人的服用方法。处方上通常以拉丁文缩写“Sig”作标志。药剂人员应将服用方法用中文写在标签上，并贴在盛装药剂的容器上，药品包装上，以便病人遵照服用。

6、 处方后记：医师签名或盖章，这是表明医师对处方负有责任。药剂人员配方及检查、发药后，亦应签名，以示负责。

医师规范处方示例（省去处方前、后记部分）：

(一)、（主药、佐药顺序）

1、阿莫先胶囊 0.25g x 24粒

Sig 0.5g 四次/日 口服

2、去痛片 0.5g x 9片

Sig 0.5g 三次/日 口服

3、维生素C片 0.1g x 18片

Sig 0.2g 三次/日 口服

(二)、（管包装示例）

六神丸 30粒

Sig 5粒 二次/日 口服

(三)、（指明用药部位）

1、氯霉素眼药水 10ml x 1支

Sig 2滴 四次/日 点右眼

2、酚甘油滴耳剂 10ml x 1瓶

Sig 2滴 四次/日 点右耳

(四)、（规格、数量）

1、庆大霉素注射液 4万u x 2ml x 6支

Sig 4万u 二次/日 肌注

2、青霉素G钾注射液 80万u x 6支

Sig 80万u 二次/日 肌注

(五)、胃舒平片 0.5g x 24片

Sig 4片 四次/日 饭前半小时嚼碎后服

(六)、痢特灵片 0.1g x 18片

Sig 0.2g 四次/日 口服

（应向病人说明，服后尿呈深黄色）

(七)、丁胺卡那注射液 20万u x 6支

Sig 20万u 一次/日 稀释后静脉滴注

处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书，处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。

医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范，药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

1.开写处方必须用钢笔或毛笔,不得用铅笔或圆珠笔.处方若有涂改,医师需在涂改处签名(我院内部规定麻醉药品处方不允许涂改)

2.处方药量以三天为宜,七天为限,慢性病可开一个月的药量.特殊管理的药品按相关规定执行,一类精神药品三天,二类精神药品七天(用专用蓝色精神处方开具);麻醉药品口服三天量,注射剂两天量(用专用红色麻醉处方开具,注射剂我院内部规定为一次量)

3.药物名称中文应采用药品通用名或常用名,英文应采用国际非专利名(INN),避免单纯用商品名.

4.固体药物以克(g)或液体药物以毫升(ml)作为含量或容量单位时可省略该单位,但若以其他量词作为单位时则不能省略该单位,如毫克(mg).

5.复方制剂可不写含量或浓度.

6.如果在一张处方上开几种药,应用阿拉伯数字标出.

7.如果几种药物的用法相同,可将这几种药物的用法用量合在一起写,用法用量前加aa,含义为"各….".

8.几种药物合用可用符号"/"表示.

9.医师若开具药物的用法用量与常规不符,应在该药物用法用量旁再签字确认,以表明并非写错.否则药品调配人员有权拒绝调配.

处方书写格式分类

1.普通处方

必须注明每个药物的药物名称;最小使用单位的含量,浓度,装量或容积;最小使用单位的取用数量.

例:1.阿莫西林胶囊 0.25×12片×2盒(或 阿莫西林胶囊 0.25×12片×24片)

S.0.5 一天三次(或 2片 ,一天三次)

2.氯氟舒松软膏 10g×1支

S. 外用,一天两次

3.10%氯化钾溶液 100ml×2瓶

S. 每次10毫升,一日三次

2 .输液处方

可以不注明每个药物的最小使用单位的含量,,装量或容积(液体药物必须标明浓度),只要按照"药物名称+实际使用剂量"的格式即可.

例:5%葡萄糖注射液 250ml

注射用青霉素钠 320万单位 / ×6

S.皮试后静脉滴注,一天三次

例:0.9%氯化钠注射液 500ml

维生素C注射液 2.0

维生素B6注射液 0.2 / ×3 S.静脉滴注, 一天一次

内江市第二人民医院是三级乙等的综合性医院，地处郊区，开放床位750张，门诊患者不多，医院经济收入主要靠住院病人。自2007年5月1日实施新的《处方管理办法》之后，我院很重视这项工作。对于规范处方管理，促进合理用药水平的提高，都有很重要的意义。我院早在2006年8月31日就制订了《内江市第二人民医院处方点评办法（试行）》（内二医[2006]139号），“要把处方的合理性纳入医师及其科室目标考核和奖惩范畴，使因病施治、合理用药、合理治疗等制度化、规范化、经常化，成为广大医务人员的自觉行动”。

1  资料与方法

抽查2008年1月13、14、15、16日门诊处方1000张，实时进行所用药品数量、每张处方金额、使用药品的剂型、含有抗菌药物的处方和不合格处方等统计分析点评；随机按顺序抽查2008年1月30、31日住院处方1000张，统计所用抗菌药物的品种、给药途径以及不合格处方等，同时结合病历进行点评。

2        结 果

2.1门诊处方抽查与点评

2.1.1门诊处方抽查情况: 门诊处方1000张，处方所用药品共计2770个，每张处方平均用药品总数2.77个；每张处方平均用药金额132.63元；使用注射剂的处方有120张，占12%；门诊处方中有抗菌药物处方440张，占44%；合格处方840张，合格率84 %；不合格处方160张，不合格率16 %。不合格的处方有：未填科别59张，未填费别21张，用药不合理处方80张。

2.1.2不合理用药处方例举与点评:

处方①：患者男，44岁，自费

       诊断： 蜂咬伤

蛇药片20片×4盒

            Sig 10片  Bid

续用: 头孢克肟胶囊50mg×12片

            Sig：100mg  Bid

点评：蜂咬伤（蜂蜇），若有皮肤感染者，可选用我院非限制抗菌药物。头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素，对葡萄球菌抗菌作用差，对铜绿假单胞菌、肠杆菌属、脆弱拟杆菌、梭菌属等无抗菌作用，它有皮疹、荨麻疹、药物热、瘙痒等不良反应[1]，与蜂蜇的临床症状不易区别。该药是我院特殊使用抗菌药物（当患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据或要有致病菌药物敏感的药敏报告，如无报告，应有科室主任或具有高级职称的医师签字记录，或有全院疑难病例讨论意见）[2]，头孢克肟胶囊50mg×12片，价格较贵，每盒32.10元，属超范围无指征盲目用药。

处方②：患者女，39岁，费别 未填写

诊断：结肠癌

      头孢克肟胶囊50mg×12粒×3盒  续用

 Sig  100mg  tid 

       氟哌酸0.1×42片

Sig  0.2 tid

       维生素B6 10mg×42片

              Sig  20mg tid

       颠茄合剂 200ml

Sig  10ml tid

点评：是结肠癌的治疗还是结肠癌伴感染的治疗，不明确。头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素，是我院特殊使用抗菌药物，最常见的不良反应有腹泻（16%）、大便次数增多（6%）、腹痛（3%）、腹胀（4%）[1]，与结肠癌有的临床症状不易区别，是否考虑只用氟哌酸胶囊就足够了。头孢克肟胶囊50mg×12片，价格较贵，每盒32.10元，不经济，属超范围无指征盲目用药。

处方③：患者女，38岁，自费

诊断：消化不良、胃炎

      雷尼替丁胶囊0.15×14粒

          Sig  0.15   Bid

甲氧氯普胺片 5mg×42片

Sig  10mg  tid

续用： 头孢克肟胶囊  50mg×12片

Sig  100mg  bid

点评：幽门螺杆菌已被公认为消化性溃疡病及慢性胃炎的主要诱因，为了有效消除幽门螺杆菌，大多数学者提倡多种抗菌药物联合使用，常用的药物有阿莫西林、克拉霉素、红霉素、甲硝唑或替硝唑等。头孢克肟胶囊对幽门螺杆菌作用差。 头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素，是我院特殊使用抗菌药物，最常见有消化不良、腹胀、腹痛、恶心等胃肠道的不良反应[1]，与本身的疾病（消化不良胃炎）临床症状不易区别。头孢克肟胶囊50mg×12片，价格较贵，每盒32.10元，属超范围无指征盲目用药。

处方④：患者女，19岁，自费

诊断：慢性胃肠炎

       加替沙星片0.1×12片×2盒

          Sig：0.2  Bid

       多酶片100片

         Sig：3片  tid

       胃蛋白酶合剂100ml×2瓶

         Sig：10ml  tid

       马来酸曲美布汀胶囊0.1×24片×2盒

          Sig：0.2  tid

点评：胃肠炎是消化道受到刺激、产生胃与肠失常的症状。胃肠炎大多是由病毒性、细菌性和寄生虫性的感染所引起。加替沙星片属第四代氟喹诺酮类药，是我院特殊使用抗菌药物（当患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据或要有致病菌药物敏感的药敏报告，如无报告，应有科室主任或具有高级职称的医师签字记录，或有全院疑难病例讨论意见）[2]，又加上价格较贵，0.1×12片/27.90元，不符合经济原则，属超范围无指征盲目用药。

马来酸曲美布汀胶囊是调节胃肠功能的药物，多酶片已包含胃蛋白酶合剂的作用。多酶片与胃蛋白酶合剂联用，属重复给药。

2.2   住院处方抽查与点评

2.2.1住院处方抽查情况: 住院处方合格921张，处方合格率92.1%；不合格处方79张，不合格率7.9%。住院处方使用抗菌药物的比例是43%。使用抗菌药物的有430张，口服1种抗菌药物的70张；静脉注射的共计360张，其中使用1种注射液的169张，使用2种的182张，使用3种以上的9张。不合格处方79张的原因和点评：未写费别15张；漏写字的1张，注射用生长抑素3mg，误写成注射用长抑素3mg（实习同学开的，主任签名，药师调配发药，经过药师审核，均未更正）；用量不明确11张；超范围使用抗菌药物52张。

2.2.2用量不明确处方例举与点评：

处方①：患者女，42岁，自费

临床诊断：肾病综合征

左氧氟沙星注射液100ml（0.2）×9瓶

Sig：100ml，ivgtt

0.9%氯化钠注射液100ml

注射用头孢噻肟钠2.0    ×10次

Sig：ivgtt

点评：用药间隔时间不明确，处方书写不规范，欠妥。

处方②：患者男，54岁，费别：保险

临床诊断：颈椎骨折术后

地塞米松磷酸钠注射液5mg×4支

              Sig：10mg  iv ×2次

0.9%氯化钠注射液100ml   

注射用头孢他啶1.5 ×1支    ×2次

                Sig：iv gtt×2   10gtt/分

点评：用药间隔时间不明确，特别是注射用头孢他啶，欠妥。

2.2.3 超范围使用抗菌药物例举与点评：

处方①：患者男，63岁，费别：农合

临床诊断：左耳囊肿

0.9%氯化钠注射液250ml       

甲磺酸帕珠沙星注射液0.1 ×3   ×2次

Sig：iv QD 45滴/分

0.9%氯化钠注射液100ml

氨甲环酸注射液   1.0     ×2次

        Sig：iv QD 45滴/分

点评：甲磺酸帕珠沙星注射液是第四代氟喹诺酮类抗菌药，也是内江市二医院特殊使用的抗菌药物，住院医师开具特殊使用的抗菌药物是不妥的，因未经上级医师或具有高级职称或科主任同意签名（处方或病程记录中未反映），也未见病原学监测和药物敏感试验报告或全院疑难病例讨论意见；属于超范围用药。甲磺酸帕珠沙星注射液规格有2ml：0.1/24.00，10ml：0.3/57.6，一次要用0.3g，处方0.1/支×3，费解，即不经济，又易造成污染，给护士增加了不必要的操作。合理应用氟喹诺酮类药物是控制细菌耐药性增长、延长该类药物使用寿命的关键。

处方②：患者女，17岁，自费

临床诊断：下颌骨骨折

        0.9%氯化钠注射液250ml 

注射用呋布西林钠0.5×2   ×10次

Sig：静滴 g12h  40滴/分

点评：注射用呋布西林钠（卓利菲尔）是广谱半合成青霉素，也是本院限制使用抗菌药物。说明书上的参考剂量成人1日4～8g。该处方每日剂量2g，是否剂量不足？有待观察，处方上也未见上级医师和科主任签名。经查阅病历：该患者是车祸，8月27日晚上10点50分至11点10分清创缝合术，未见讨论必须用注射用呋布西林钠。注射用呋布西林钠作为预防性使用是不妥的。根据《内江市二医院临床抗菌药物预防性应用的管理要求》精神，预防性抗菌药物应从非限制类中选择，“不随意使用新品种、昂贵品种”，而不应直接使用限制使用抗菌药物。注射用呋布西林钠0.5g/28.50，1g/44.6，该处方一次使用1g，为什么要0.5×2，即不经济，又易造成污染，给护士增加了不必要的操作。哌拉西林钠0.5g/2.90，头孢哌酮钠2g/16.79，头孢曲松钠2g/20.40等等均是非限制抗菌药物，效果好，相对经济。

3 讨 论

从这次抽查的处方来看，我院抗菌药物用量大、档次高、超范围用药，不合理的预防性使用抗菌药物，给药剂量、时间间隔、疗程不正确。

对我院处方进行点评的目的，是为了发现处方中存在的问题，达到进一步规范的效果，所以对点评的结果要及时反馈给被点评者，对存在的突出问题，要进行重点的分析，对严重的问题，要进行严格的要求，做到奖罚分明，及时沟通，督促改正。处方点评工作毕竟是一项新工作，在实施过程中，还会遇到很多问题，应该引起足够的重视。希望临床医师理解和协助，才能促进处方点评工作的顺利进行。为了临床医师选择安全、有效和经济的药品，药剂科尽快出台《药品供应目录》，提供药品的参考价。 

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/542fa93b9b89680202d82596.html