未受刑事处分证明
（姓名），男或女，_______年____月____日出生，身份证号码：
（xxxxxxxxxxxxxx），住址：（户籍地址），至______年____月____日(填写日期)无受到刑事处罚记录。
特此证明
XX市XX区XX镇XX村村委（盖章）
XX市XX区XX镇派出所（盖章）
_______年____月____日(填写日期)
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