骨科病历书写规范及案例
一、现病史
1.损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。
2.炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。
3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
’.肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。
二、过去史
1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
3.损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。
三、个人史
与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
四、家族史
1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
五、体格检查
1.一般情况
(1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。
(2)触诊:压痛及其范围,有无放射痛,肿块(部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
(3)运动:自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。
(4)测量:
肢体:测量长度和周径。
关节活动:角度以关节中立位为0º,以此为起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法:膝、肘关节记录如下:
0º(伸)→30º(屈)25º(收)→30o(展)
脊柱活动:记录如下:
45º(屈)30º(左) 30º(右) 20º(伸)
助几测定:可用6级分类法。
感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线(),痛觉边缘标记用锐角(),温度觉边缘标记用继续波良线(~ ~ ~ ~ ~ ~),深感觉边缘标记用圆圈(00000),位置感觉边缘标记用三角(△△△△△△)表示。
植物神经检查:观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。
2.各部位的检查
(1)肩部:
视诊:有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。
触诊:肩三角位置、压痛、肿块。
运动:关节活动范围,搭肩试验(征)。
(2)肘关节与上臂:
视诊:观察提携角,有无肘内翻或外翻畸形,有无肿胀、淤班或窦道等。
触诊:压痛点、肿块、骨摩擦感。
运动:关节运动范围、腕伸肌紧张试验(征)。
测量:财后三角和肘线(HÜ线)。
(3)前臂:有无成角畸形,旋转活动角度测定与并对测对比。
(4)腕关节:
视诊:“鼻烟”窝有无肿胀,有无肿块(大小、性质等)、餐叉样畸形、腕下垂。
触诊:压痛点翩骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验(征)。
运动和测量:关节运动范围。 叩诊:第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。
(5)手部:
视诊:有无爪形手,平手或其他畸形,有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。
触诊:压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。
运动:关节活动范围、功能检查与握力。
(6)脊柱:
站立位:①视诊:生理弧度有无改变,有无后突及侧弯,两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道.两侧胸廓是否对称,骨盆有无倾斜、肿块。②触诊:棘突上划线测量脊柱轴线,叩、压痛点,有无放射痛和肿块。③运动:脊柱活动范围,抬物试验。
卧位:直腿抬高试验:斜板试验,床边试验(征)。
坐位:压颈试验(征),臂丛牵拉试验(征)
(7)髋关节:
视诊:有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等;能行走者,观察步态(蹒跚、摇摆、跛行)。畸形(屈曲、外展、内旋、外旋)及腰椎有无代偿性前突。
触诊:有无压痛,有无肿块,耻骨下方内收肌有无痉挛。
运动:关节强直,测量关节治动范围,并作下列各项试验或检查:滚动试验,“4”子试验,外展试验(征),髋关节屈伸畸形试验(征),单腿直立试验(),奥伯()征,艾利斯()征。
测量:肢体长度,线。
叩诊:捶跟试验。
(8)膝关节:
视诊:有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形,色泽,有无肿胀,静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。
触诊:皮温,浮髌试验,有无肿块、压痛、活动时摩擦感,股四头肌抗阻力试验,半蹲试验,髌骨与股骨髁摩擦,膝交叉韧带推拉试验(抽屈试验),膝过伸试验,膝关节过屈试验,研磨试验,膝回旋挤压试验(征),内、外侧副韧带分离试验。
测量:周径,活动范围。
(9)、小腿:观察下肢的轴线,有无肿块、窦道和肌萎缩。
(10)踝部与足:
视诊:有无畸形(下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足,仰趾足、高弓足、平底足、( )外翻和控状趾等)。
触诊:有无压痛,有无足背动脉、腔后动脉搏动。
运动:关节活动范围(包括距下关节)。
【例文】
入院病历
姓名 ×××
性别 男
年龄 ×岁
婚否 已
主诉
左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。
现病史
患者今晚20:00因工作中不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地,当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀;被人救起后,未作任何处理,即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚,无恶心、呕吐等现象、除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常,经本院急诊室医师检查并摄X线片后,诊断“左腔,肋骨骨折”而入院。
过去史
平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。
系统回顾
五官器:头部无疮疖及外伤史,双眼视力好,无限痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕,无咽痛,两耳听觉如常。
呼吸系:无气急、胸痛、无咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系:无气悸、气短、下肢水肿、发纵呼吸困难,无心前区痛、高血压病史。
消化系:无反酸、暖气、呕血,大便正常,无腹泻、便秘、便血史。
血液系:皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑,无贫血史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿病、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。
运动系:无运动障碍,无关节脱位、骨折、关节肿痛史。
外伤及手术史:无。
中毒及药物过敏史:无。
个人史
生于上海,1976—1977年间曾短期去过广东省,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好,无食生鱼、生肉史。参加工作十余年,一直是钳工,无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚,未有生育。
家族史
父于12年前患“肝病”去世,母健在,一弟、一妹身体均健康。
体格检查
一般状况 体温37.1℃,脉搏80/,呼吸16/,血压14.6/9.3 (110/70),身高168,体重55。发育正常,营养中等,平卧位,表情痛苦。神志清楚,回答正确,检查配合。
皮肤 色泽正常,弹性好,无水肿、紫癜、血管蛛。
淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹肌沟等处浅表淋巴结构未触及。
头部
头颅:外观无畸形,发黑,分布均匀。
眼部:眼睑无水肿,眼球运动自如,结膜无充血、巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆,对光反射正常。
耳部:耳郭无异常,外耳道分泌物,孔突无压痛,听力正常。
鼻部:无畸形,通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。
口腔:无特殊气味,口唇、口角正常,牙齿正常,牙龈无渗血,舌质红,舌苦薄白,伸舌居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡,扁桃体不肿大,咽部无充血。
颈部:双侧对称,软,无抵抗,无压痛,运动自如,未见颈静脉怒张及异常肿块,气管居中;甲状腺不肿大。
胸部
胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90o,胸壁无肿块及扩张血管,无压痛。
肺脏 视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:反响正常,肺下界在肩肿下角线第10肋间,呼吸移动度5。
听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊:心尖搏动不明显,心前区隆起。
触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9。
右() 肋间 左()
2 Ⅱ 2.0
3 Ⅲ 3.5
4 Ⅳ 6.0
Ⅴ 8.0
听诊:心率80/,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。
腹部 视诊:平坦,双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
触诊:腹软,无压痛加块,肝脾未触及。
叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第五肋间,肝区无叩击痛,无腹部移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器发育正常,无皮疹。红肿、溃疡、结外,外尿道口无分泌物。肛区无痔及痿管。
脊柱及四肢 见专科情况
神经系 手、足自主运动及感觉正常,肱二头肌腱、三头肌腱反射存在,膝、跟腱反射正常,腹壁反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
骨科情况
左小腿外旋30o,左小腿中段肿胀明显,皮肤发亮,无破损,皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显,有环形压痛及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断。左排骨小头下方3处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2。左足背动脉可扪及,左足五个趾末梢色泽。皮温与健侧同,足趾自主活动,且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形,被动活动可达正常范围。
脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。双上肢对称,活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。
检验及其他检查
血像:白细胞计数 6×109/L,中性73%,淋巴27%,红细胞 4×1012,血红蛋白 125g/L。
X线摄片:在胶骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线,骨折断端分离0.5,远端上移2.5,力线不正,内成角约15º,前成角约5º,左脏骨小头下方3处有一短斜形骨折线,远端外侧移位。左腔骨平台正常;左踝祥眼关节间隙相等。关节面光滑。
小结
患者男性,33岁,3小时前不慎被快速转动皮带绊倒,跌伤左小腿,当即不能站立和行走。入院后临床检查,局部伤处肿胀、压痛,有异常活动,伤肢外族及缩短畸形,但无神经和血管损伤征像。X线片显示左腔骨中段为一螺旋形骨折线,左排骨上端为一短斜形骨折线。
最后诊断(1991—5—5)
同下。
初步诊断
1.闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段
2.闭合性短斜形骨折,左腓骨上端’
本文来源:https://www.2haoxitong.net/k/doc/571e08d226284b73f242336c1eb91a37f11132b7.html
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