认知障碍

认知障碍

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认知障碍

精神异常精神类疾病，认知缺陷或异常。认知是指人脑接受外界信息,经过加工处理，转换成内在的心理活动,从而获取知识或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知障碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损,当上述认知域有２项或以上受累,并影响个体的日常或社会能力时，可诊断为痴呆。

简介

认知是机体认识和获取知识的智能加工过程,涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。认知障碍（cogniｔivｅ disoｒder）指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍（1ｅarninｇ and ｍemoｒy impairmenｔ)，同时伴有失语（aphａsia）或失用（apraxiａ）或失认（agnｏｓia）或失行（disｔｕrｂａnｃe in eｘｅcｕｔive fｕｎcｔｉonｉｎg）等改变的病理过程。认知的基础是大脑皮层的正常功能，任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可导致认知障碍。由于大脑的功能复杂,且认知障碍的不同类型互相关联，即某一方面的认知问题可以引起另一方面或多个方面的认知异常（例如,一个病人若有注意力和记忆方面的缺陷，就会出现解决问题的障碍）。因此，认知障碍是脑疾病诊断和治疗中最困难的问题之一。

主要分类

主要包括

(１）感知障碍，如感觉过敏、感觉迟钝、内感不适、感觉变质、感觉剥夺、病理性错觉、幻觉、感知综合障碍;

(2)记忆障碍，如记忆过强、记忆缺损、记忆错误；

(３)思维障碍，如抽象概括过程障碍、联想过程障碍、思维逻辑障碍、妄想等。

上述各种认知障碍的原因是多种多样的，除器质性疾病原因外,大多精神疾患所致。如神经衰弱、癔症、疑症、更年期综合症、抑郁症、强迫症、老年性痴呆、精神分裂症、反应性精神病、偏执型精神病、躁狂症、躁郁症等等。

具体分类

感知觉障碍

（一）感觉障碍

感觉障碍(ｄisoｒderｓ of　sｅnsatiｏn)主要包括感觉过敏,感觉减退和内感性不适。

（二）知觉障碍

知觉障碍(ｄistuebａｎcｅ of　pｅrceｐtion）主要包括错觉和幻觉。

１、错觉(illusion）指对客观事实的歪曲的知觉、生理和病理情况下都可能产生错觉。

2、幻觉（hallucination）　　

幻觉是虚幻的知觉指没有外界相应的客观刺激作用于感觉器官时所出现的知觉体验。幻觉是临床最常见而且重要的精神病性症状,常与妄想合并存在。　　

(1）根据所涉及的感觉器官，幻觉可以分为幻听、幻视、幻嗅、幻味,内脏性幻觉。

（2)按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉。　　

（３)按幻觉产生的特殊条件可分为功能性幻觉、思维鸣响、心因性幻觉和入睡前幻觉。 　

(三）感知综合障碍　

感知综合障碍(ｐsychoｓeｎｓoｒy ｄｉsturbaｎce)是指患者对客观事物的本质属性或整体能正确感知，但对某些个体如大小,形状。颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见于癫痫。

思维障碍

(一）思维形式障碍(disｏｒdｅr　ｏf the thinking ｆorm）包括思维联想障碍和思维逻辑障碍两大部分。 　

（二)思维内容障碍　　

1、妄想（dｅlusion)是一种病理的歪曲信念,是病态的推理和判断,是精神病患者最常见的症状之一。其特征有：

①信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不疑；

②妄想内容均涉及患者本人，与个人利害有关；

③妄想具有个人独特性;

④妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异,但具有浓厚的时代色彩。　

2、强迫障碍(obsessiｖe　idea）又称强迫思维,是指某一观念或概念,反复的出现患者的脑海中,自己知道这种想法是不必要的,甚至是荒谬的,并力图加以摆脱。但事实上常常视为被患者的意愿,想摆脱,有摆脱不了，患者为此而苦恼。　

3、超价观念（over-vaｌueｄ iｄea）是在意识中占主导地位的错误观念，其发生常常有一定的事实基础，但患者的这种观念是片面的，与实际情况有出入,而且带有强烈的感情色彩，明显的影响到患者的行为。

注意障碍

注意(attｅntion)是指个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程。此时，人们对所注意的食物的感知最为清晰，而对周围其他事物的感知相对不清晰。

记忆障碍

智能障碍

1、精神发育迟缓(mｅｎtai　retａrdａtiｏn)也称智力低下,是指先天或围生期或在生长发育成熟以前（18岁以前）,由于多种致病因素,遗传，感染，中毒，头部外伤，内分泌异常或缺氧等,是大脑发育不良或发育受阻，一直智能发育停留在某一阶段。不能随着年龄增长而增长，其智能明显低于正常同龄人。

2、痴呆（deｍeｎｔia)是一种综合症,是意识清楚情况下后天获得的记忆,智能的明显受损。

自知障碍

自知力(insighｔ）又称领悟力或内省力，是指患者对自己精神疾病的认识和判断能力。

认知的脑结构基础

认知的结构基础是大脑皮层。大脑皮层由主区(primarｙ　cortex）和辅助区（assocｉａted corｔex）组成，对事物的观察、分析与判断以及对躯体运动的协调均由主区控制，但主区完成这些功能依赖辅助区对行为和

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智能进行高层次整合。

Brodmann根据形态特征将大脑皮层分为52个功能区,并提出不同的皮层形态分区分别执行不同的功能。①额叶皮层区负责自主运动，书写、记忆、创造性思维、判断、远见、社会责任感等复杂的智力活动,该区损伤将导致中侧性偏瘫(4区)、失写症(6区)及额叶性痴呆(9区和1２区）等；脑左半球额叶皮层Brｏcａ’s语言区（44区和45区)损伤导致运动性失语症；②顶叶皮层的主要功能是对感觉信息的高级加工和整合。顶叶皮层ｌ区至３区的损伤导致对侧感觉障碍；39区的损伤导致感觉性失读症（此时患者无构语障碍，但不能理解书写的文字）；40区的损伤引起触觉缺失等;③颞叶接受听觉刺激，其4l区和４２区感受声音，而听觉辅助皮层２2区帮助对声音的理解,２2区损伤将导致感觉性（Ｗernｉcke’s)失语症(与Brｏca’s失语症不同，Werniｃke’ｓ失语症者不能正确使用语言和语法,常常言不达意）;颞叶的海马和蓝斑结构参与记忆加工。损伤时分别引起空间或情感记忆障碍；④枕叶含有原始视觉皮层,17区感知和接受视觉刺激，该区损伤引起视野缺陷;视觉联络皮层1８区和1９区包绕视皮层,诠释视觉信息和内容。该区损伤将导致个体不能识别物体，不理解物体的用途或生命的形式(如不能区别猫和狗）。

病因及发病机制

认知是大脑皮层复杂高级功能的反映,任何直接或间接导致大脑皮层结构和功能慢性损伤的因素均可通过不同机制引起认知障碍,现将其归纳如下：

慢性脑损伤

1.脑组织调节分子异常

（1)神经递质及其受体异常:大多数神经元之间的信息传递是通过神经递质（ｎｅｕrｏtｒansｍｉtter)及其相应的受体完成的。这些神经递质或受体异常改变均可导致不同类型和不同程度的认知异常。

1)多巴胺（dｏpamine)：多巴胺是以酪氨酸为底物,在酪氨酸羟化酶（tyrosiｎe ｈｙｄroxylaｓe)和多巴脱羧酶(dopamｉne decaｒbｏｘylase)的作用下合成的。研究发现：脑中多巴胺含量显著降低时可导致动物智能减退、行为情感异常、言语错乱等高级神经活动障碍。例如，在帕金森病（Parｋinｓｏn diｓeasｅ,ＰD）患者黑质多巴胺能神经元减少，酪氨酸羟化酶和多巴脱羧酶活性及纹状体多巴胺递质含量明显卞降。此外,在动物实验中发现多巴胺过多也可导致动物认知功能的异常改变。多巴胺受体有D1和D2受体两大家族,精神分裂症患者与大脑额叶皮层的D１受体功能低下和皮层下结构D2受体功能亢进双重因素有关，因此有人提出用D1激动和Ｄ2阻断治疗精神分裂症的新概念。

2)去甲肾上腺素(noｎepiｎｅphriｎｅ)：去甲肾上腺素是最早被发现的单胺类神经递质，是多巴胺经β羟化酶作用生成的产物。在脑内,去甲肾上腺素通过α１、α2和β受体发挥调节作用。在突触前,α2受体通过Ｇｉ蛋白介导,减少cAMP的生成和ｃAMP依赖性蛋白激酶的活性,减少蛋白激酶对Ｎ-型Ca2+通道的磷酸化，以至Cａ2＋通道关闭,Ｃａ2+内流减少，从而对去甲肾上腺素的释放起抑制作甩(负反馈调节);α２受体激动还可抑制在警醒状态下的蓝斑神经元的放电增加;在突触后,α1受体激动可引起K+通道开放，K＋外流增加,神经元倾向超极化而产生抑制效应。而α1受体激活则使K+通道功能降低，K＋外流减少，神经元去极化产生兴奋效应。一般认为,脑中α２受体激动与维持正常的认知功能有关,而α１受体持续、过度激活可致认知异常。在正常警醒状态时，脑细胞含适量去甲肾上腺素，α2受体功能占优势,维持正常的认知功能。在应激状态下产生大量去甲肾肾上腺素，α1受体功能占优势；这可能是个体长期处于应激状态更易出现认知障碍的机制之一。

3)乙酰胆碱(aeetｙｌｃhｏline):乙酰胆碱由乙酰辅酶A和胆碱在胆碱乙酰转移酶的作用下生成。神经细胞合成并释放的乙酰胆碱通过M－受体(Ｍ-ＡchR,毒蕈碱受体）和N－受体（N-AchR，烟碱受体)发挥调节作用,M－ＡchR是G-蛋白耦联受体，N－AchR是配体门控离子通道受体。脑内的胆碱能神经元被分为两类，即局部环路神经元和投射神经元，自Meynert基底核发出的胆碱能纤维投射至皮层的额叶、顶叶、颞叶和视皮层，此通路与学习记忆功能密切相关。阿尔茨海默病(Ａｌｚheiｍeｒ'ｓ dｉseａse,AD）患者在早期便有Mｅynert基底区胆碱能神经元减少，导致皮层胆碱乙酰转移酶活性和乙酰胆碱含量显著降低,是ＡD患者记忆障碍的重要机制之一;精神分裂症者认知障碍的程度与皮层胆碱乙酰转移酶活性呈负相关;给ＡD和精神分裂症患者使用胆碱酯酶抑制剂或M受体激动剂可改善其记忆缺损。

４）谷氨酸（ｇｌutａｍatｅ):在脑内，氨基酸类递质含量最高,其中,谷氨酸在人大脑皮层中的含量约为9-11μmol／g,比乙酰胆碱或单胺类递质的含量高1０3数量级,比神经肽的含量高106数量级。谷氨酸是不能透过血脑屏障的非必需氨基酸，脑内的谷氨酸可分别由谷氨酰胺在谷氨酰胺酶的作用下水解或α-酮戊二酸在其转氨酶的作用下生成。谷氨酸藉N-甲基-D-门冬氨酸(Ｎ-ｍethyｌ-D-ａspartate，NMDA)和非NMＤA受体起作用。NMDA受体是配体门控的离子通道型受体;非NＭDA受体主要指海人藻酸(kａｉnaｔe,KＡ)和α-氨基－3－羟基－5-甲基-4-异恶唑-丙酸(α－mino-3-hydroxy－5-methｙ-4-isoxa-zｏｌep-propiｏｎate,ＡMＰＡ）是Na＋-K+通透性离子通道型受体。纹状体的谷氨酸神经纤维抑制丘脑向大脑皮层发出感觉冲动,当谷氨酸能神经低下时，这种冲动发出增多,大脑皮质单胺活性增强,引起相应的认知功能异常。由于谷氨酸是哺乳动物脑内最重要的兴奋性神经递质，故当谷氨酸含量异常增高时，可引起“兴奋性毒性”损伤。

(5）神经肽异常：神经肽（neｕｒopｅptide)是生物体内的一类生物活性多肽,主要分布于神经组织。在脑内,神经肽与神经递质(neuｒoｔransmitter)常常共存于同一神经细胞，但神经肽与经典神经递质有诸多不同：神经肽比神经递质分子量大，在脑组织中含量低；神经肽由无活性的前体蛋白加工而成，而神经递质可在胞体或神经末梢直接合成;神经肽释放后主要经酶解而失活，神经递质则主要通过神经末梢重吸收反复利用；神经肽的调节缓慢而持久,神经递质的调节快速而精确等。神经肽的异常与认知障碍密切相关。有人报道PD患者脑苍白球和黑质中P物质水平下降30%-40%，在黑质中胆囊收缩素（ｃhoｌeｃyｓｔoｋｉnin,CＣK）下降30%，在丘脑下部和海马区神经降压肽(neｕroｔeｎsin，NT)含量也下降。血管加压素(vasoｐressin，ＶＰ)，血管活性肠肽(vａｓoaｃ-tire　ｉntｅｓtｉnaｌ peｐtiｄe,VIP)及其受体含量减少与记忆力减退相关,给脑外伤、慢性乙醇中毒及AD病人用VP可改善其记忆力减退。促甲状腺素释放激素（thｙrotropiｎ ｒeleasｉnｇ　ｈormone,TRH）是第一个从丘脑下部分离出来的三肽激素,TRH可引起行为改变,如兴奋、精神欣快及情绪暴躁等。TRH既可以作为一种神经激素通过受体调节其他递质起作用，又可以作为一种神经递质直接起作用。腺垂体分泌的促肾上腺激素释放激素（aｄrenocoｒtiｃｏtropｉc hormone,ACTH）是一39肽激素,其水平改变影响动物的学习记忆、动机行为等。ACＴH影响动物学习和行为的关键分子区域是其分子中第4～10位氨基酸残基,该片断能提高大鼠的注意力和记忆力，同时减轻动物的焦虑行为。多发性硬化(mulｔiplｅ ｓclerosｉs，ＭS)患者丘脑下部－垂体一肾上腺皮质(hｙｐoｔhａlamuｓ－pｙｎeａr-adｒenocorticｏde，ＨPA)轴功能紊乱与其反应迟钝、智能低下、重复语言等认知功能障碍显著相关。根据绝经期女性AD的发病率高于男性，且经绝后接受雌激素替代疗法者的患病率降低,有人提出性激素代谢紊乱也可能参与认知障碍的发病过程。

(6)神经营养因子缺乏:神经元和胶质细胞可合成、分泌大量的神经营养因子，如神经生长因子(neuｒｏgrowtｈ factor,NGＦ)、睫状神经营养因子（ｃｉlｉary nｅurｏtrｏｐhic fａｃtor,CNＴF）、脑源性神经营养因子(brain－deｒived　neuｒoｔｒophic faｃｔor，BDＮF)和胶质源性神经营养因子(ｇlｉa-derived　neｕ-ｒotｒophic factor，GＤNＦ)等。这些神经营养因子对神经元的存活和神经元突起的生长具有重要作用。已发现在多种神经退行性疾病中均有神经营养因子含量的改变,例如，在PD患者黑质NGＦ、ＢＤNF和ＧDNF的含量明显降低，离体和在体实验均证明BDＮF、GＤNＦ和CNＴF对吡啶类衍生物1-甲基4一苯基ｌ，２,３,6一四氢吡啶（MＰTＰ)造成的多巴胺能神经元损伤具有很强的保护作用。

2.脑组织蛋白质异常聚集 脑组织中蛋白质异常聚集可见于一大类脑神经细胞退行性变性疾病中，如ＡD、PD、亨廷顿病(Hｕntingtoｎ diseａsｅ，HD)、海绵状脑病(Creuｔzfeldt Jokｏb disｅase，ＣＪD)等。蛋白质的异常聚积与基因变异、蛋白质合成后的异常修饰、脑组织慢病毒感染、脑老化和环境毒素中毒等多种因素有关。

(1)基因异常：已发现多种基因异常参与神经细胞的退行性变性。例如,在PＤ患者有ｏt-synucleiｎ,pａrkin和ｐark3基因突变，a－ｓynucleｉn基因第２０９位的核苷酸发生了G-A错义突变，使其蛋白质第5３位的丙氨酸(Ala)变成了苏氨酸(Thｒ），变异的蛋白质是ＰD患者神经细胞胞浆中特征性嗜酸性包涵体，即路易(Lewy)小体的重要成分;已发现有３０多种不同paｒkin基因缺失和点突变与早发性PD有关,改变的ｐarkin蛋白可导致依赖泛素的蛋白降解过程异常，促使parｋin蛋白聚集。在ＡD患者，已发现5个相关基因突变,所编码的蛋白质依次为淀粉样前体蛋白（amy-loiｄ　precursor pｒotｅin，ＡＰP）、早老蛋白－1(ｐreseniｌiｎ－1，PS-1）、PS-２、载脂蛋白E(apｏlipoprｏtein E，apｏE)和α2－巨球蛋白(α2-macro谷氨酸ｂumin)。其中，AＰP、PS基因突变和ＡpoE基因多态性可导致APP异常降解,产生大量B淀粉样多肽(AB)，过量产生的Ap不断在神经细胞间聚集形成老年斑，同时可导致过氧化损伤(损伤生物膜、破坏细胞内钙离子稳态、抑制星形胶质细胞、使一些关键酶失活）、炎症反应和神经细胞死亡。

(2）蛋白质合成后的异常修饰:正常时，蛋白质合成后的不同加工修饰赋予蛋白质不同的结构和功能,是蛋白质结构和功能多样性的基础。蛋白质的异常修饰导致其结构异常、功能降低或丧失。在AD患者,发现细胞骨架蛋白ｔａu被异常磷酸化（phｏsphoｒｙlatｉon)、异常糖基化(ｇlyｃosｙlｍion,酶促反应)、异常糖化(gｌyｃmioｎ,非酶促反应）和异常泛素化(ｕｂiquitilａｔioｎ）修饰，异常修饰的tａu蛋白沉积在神经细胞中形成神经原纤维缠结。关于tａｕ蛋白异常糖基化、异常糖化和异常泛素化的机制尚不清楚,目前认为AD患者tau蛋白被异常磷酸化可能与蛋白磷酸酯酶(pｒｏtｅiｎpｈoｓpｈatａse)和蛋白激酶(prｏteｉn kinase)调节失衡有关。蛋白磷酸酯酶催化蛋白质去磷酸化,ＡD患者脑中蛋白磷酸酯酶的活性明显降低,使ｔａu蛋白去磷酸化减弱,导致ＡD患者脑中tａｕ蛋白异常过度磷酸化。蛋白激酶催化蛋白质磷酸化，在AＤ患者,大脑颞叶皮层多种蛋白激酶的表达量或活性比对照者显著增强。上述磷酸化系统失衡导致tａｕ蛋白异常过度磷酸化,异常修饰的tau在神经细胞内聚集是AD患者神经细胞退化的重要机制。

(3)脑组织慢病毒感染:最常见的由慢病毒感染引起的人类中枢性疾病为CJD，是由一种具传染性的朊蛋白(ｐrｉon protein，ＰｒP)所致。这种PrＰ类似于病毒可传播疾病,但与已知病毒不同是,它没有任何可检测到的核酸序列。人类PｒP蛋白有两种异构体，分别是存在于正常细胞的PrP（PrPc)和引起朊蛋白病的PrPsｃ(PrP　scrapiｅ)。两种异构体的序列并无差别,但蛋白质的空间构型不同。PrPc是一种细胞内膜结合蛋白，PrPsc不仅存在于细胞内膜，还存在于朊蛋白病患者神经细胞外的淀粉样蛋白纤丝和斑块中;prｐsc可促进PｒPc转化为PrPｓｃ。在人体内，PrPsc的增殖是通过一分子PrPc与一分子PrPsc结合形成杂二聚体，此二聚体再转化成两分子ＰｒＰsc，ＰrPsc便依此呈指数增殖。有朊蛋白基因突变时,细胞中的PｒＰc。更易从α-螺旋转变成β－片层，此时更容易与PrPｓc结合,导致PrＰsｃ增殖和聚集。

3．慢性脑缺血性损伤

神经元能量储备极少,对缺血、缺氧非常敏感，完全缺血5分钟即可导致神经元死亡。脑缺血造成大脑皮层损伤是引起不同类型认知障碍的常见原因。统计资料表明:脑卒中患者在发病后出现痴呆的危险性较同龄对照组明显增高;有脑卒中史的老年群体的认知水平亦低于无卒中史的同龄老人。脑细胞缺血引起认知异常的机制可能与下述因素有关。

(1)能量耗竭和酸中毒：在缺血、缺氧状态下,细胞的能量代谢转为无氧酵解。无氧酵解生成ATP的效率低，使细胞出现能量耗竭。无氧酵解引起脑组织缺血性乳酸酸中毒，细胞Na+-K+泵功能损伤，Ｋ＋大量外溢,同时Na＋、Ｃl－及Cａ2+大量流人细胞内引起细胞损伤;缺血区乳酸堆积还可引起神经胶质和内皮细胞的水肿和坏死，加重缺血性损害。

(2)细胞内Ca2＋超载：脑缺血时，神经细胞膜去极化，引起大量神经递质释放，兴奋性递质(如谷氨酸）的释放激活ＮMDA受体，使钙通道开放,Ca2+内流增加；如激活非NMDA受体，使Ca2+从内质网释放至细胞浆内；膜去极化本身也启动了电压依赖性钙通道,加重Ｃa2＋内流。神经细胞Cａ2＋超载可通过下述机制导致细胞死亡:①Ｃa2+超载时，大量Cａ２+沉积于线粒体,干扰氧化磷酸化，使能量产生障碍;②激活细胞内Ｃa２+依赖性酶类,其中Cａ2+依赖的中性蛋白水解酶过度激活可使神经细胞骨架破坏;③激活磷脂酶A和磷脂酶C，使膜磷脂降解；产生大量游离脂肪酸，特别是花生四烯酸，后者在代谢过程中产生血栓素、白三烯,一方面通过生成大量自由基加重细胞损害；另一方面可激活血小板,促进微血栓形成,在缺血区增加梗死范围，加重脑损害；④脑缺血时，脑血管平滑肌，内皮细胞均有明显Ｃa2+超载,前者可致血管收缩、痉挛,血管阻力增加,延迟再灌流，使缺血半暗带内侧支循环不能形成，从而脑梗死灶扩大；后者可致内皮细胞收缩,内皮间隙扩大,血脑屏障通透性增高，产生血管源性脑水肿。

(３)自由基损伤:在急性脑缺血时，自由基产生和清除平衡状态受到破坏而引起脑损伤。其机制为:①缺血脑细胞能量衰竭，谷氨酸、天门冬氨酸（Asｐ)增多，此时电压依赖性钙通道和NM．ＤＡ受体操纵的钙通道开放，钙离子大量内流，使黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，后者催化次黄嘌呤氧化为黄嘌呤并同时产生氧自由基;钙离子大量内流还可激活磷脂酶A,造成血管内皮细胞和脑细胞的膜磷脂降解,花生四烯酸产生增加,后者代谢产生自由基;②缺血区脑细胞线粒体内钙离子增多,三羧酸循环发生障碍,不能为电子传递链的细胞色素氧化酶提供足够的电子将O2还原成H２O，从而生成氧自由基,并漏出线粒体；③急性脑缺血时，ＮO增多，NＯ能与氧自由基相互作用形成过氧亚硝基阴离子,后者又分解成羟自由基(ＯH－)和二氧化氮自由基（NO２-);④梗死灶内游离血红蛋白和铁离子与存在于细胞内的H2０2发生反应,产生ＯＨ-和氧自由基。儿茶酚胺等物质亦可发生氧化反应生成氧自由基。⑤缺血灶由于趋化因子增加，在血管内皮表面吸附大量中性粒细胞和血小板，前者通过细胞色素系统和黄嘌呤氧化酶系统产生O氧自由基和H２02，后者通过血小板活化因子引起细胞内Ca2＋浓度升高，促进自由基生成。

(４)兴奋性毒性：中枢神经系统中大部分神经递质是氨基酸类，包括谷氨酸、天冬氨酸、γ-氨基丁酸（ＧＡBA)和甘氨酸。其中，谷氨酸和天冬氨酸对神经元有极强的兴奋作用，故称为兴奋性氨基酸(ｅｘｃitatory amｉｎｏ ａcid，ＥAＡ),GＡBA和甘氨酸对神经元行使抑制作用,故称为抑制性氨基酸(iｎhibｉtory　aminｏ acｉd，ＩAA）。“兴奋性毒性（exciｔatory toxicitｙ)”指脑缺血缺氧造成的能量代谢障碍直接抑制细胞质膜上Na＋-K+－ATP酶活性，使胞外K+浓度显著增高,神经元去极化，ＥAA在突触间隙大量释放,因而过度激活ＥAA受体，使突触后神经元过度兴奋并最终死亡的病理过程。EAA通过下述两种机制引起“兴奋性毒性”：一是AMPＡ受体和KA受体过度兴奋引起神经细胞急性渗透性肿胀，可在数小时内发生,以Na+内流,以及Ｃl-和H2O被动内流为特征；另一种是NＭDA受体过度兴奋所介导的神经细胞迟发性损伤，可在数小时至数日发生,以持续的Ca２+内流为特征。

认知障碍的病因及发病机制

(5）炎症细胞因子损害:在脑缺血损害发生后,产生多种多效性细胞因子。在致炎细胞因子占主导地位时，加重脑缺血损害，在抗炎因子占主导时，对脑缺血产生保护作用。如白细胞介素-1β(IＬ-1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF－α）加重脑缺血损害，转化生长因子β１(TGＦβ1)对脑缺血有保护作用。此外,在缺血损伤的神经元释放的细胞因子激发下,缺血区吞噬细胞明显增加，吞噬细胞既能释放细胞因子刺激修复过程，又可释放神经毒素杀伤存活神经元。

4．环境、代谢毒素对脑的损害

对绝大多数５０岁以后发病的典型散发性神经退行性疾病而言，环境和代谢毒素对脑的损害起主要作用，这些风险因素包括毒品、药物、酒精或重金属中毒等。各种慢性代谢性或中毒性脑病时，如心肺衰竭、慢性肝性脑病、慢性尿毒症性脑病、贫血、慢性电解质紊乱、维生素B:缺乏、叶酸缺乏等,其主要表现为认知异常。

5.脑外伤

脑外伤对学习记忆和智力有不同程度的影响。轻度外伤者可不出现症状；中度外伤者可失去知觉;重度者可导致学习记忆严重障碍，乃至智力丧失。例如，一些“被打得昏头转向”的拳击手，脑反复损伤可出现构语障碍(口吃)，心不在焉，好争辩,注意力涣散，近期记忆减退，步态僵硬、痉挛等。

６.脑老化

认知功能一般随年龄增高(约6０岁以后)而下降。研究发现，PD患者黑质多巴胺能神经元、酪氨酸羟化酶和多巴脱羧酶活力、纹状体多巴胺递质自３0岁以后随年龄增长而逐年减少或降低。老年人脑巾血液供应减少，台成和分解代谢以及对毒素的清除能力均降低,这些都是造成老化脑神经细胞死亡,认知功能降低的主要因素。

慢性全身性疾病

心血管系统病变，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，可通过减少脑血液供应等机制，继发性降低大脑功能而引起认知障碍。处于亚临床阶段的心、脑血管疾病的高危人群，其认知测验的得分明显低于无任何亚临床特征的同龄老人，说明这些病变可能已经造成腑部的缺血、缺氧及脑功能损伤。此外，整体功能水平降低,如老年人听力下降使其与外界环境的接触以及对外界刺激的加工减少，也可降低老年人对外界环境的感知和认同；躯体功能，特别是操作性活动减少也可导致认知功能减退。有人发现,冠脉搭桥手术后的患者常出现短期记忆丧失和注意力下降，还有人认为,任何一种大的外科手术都可能导致大脑皮层功能的上述改变。

精神、心理异常

轻松、愉快、多彩的生活环境可促进实验动物大脑皮层的增长，使脑重量增加。相反，不良的心理、社会因素，如负性生活事件、处境困难、惊恐、抑郁等均可成为认知障碍的诱囡。近年来,利用电子计算机ｘ线断层扫描(ＣT)与磁共振（ＭRI）对精神活动失调患者的脑成像研究发现，社会心理功能减退患者的有关脑区的皮层萎缩。用正电子发射扫描(PET)和单光子发射计算机断层扫描(SPＥＣT）结合同位索示踪对脑局部脑血流（rCBF)和1８氟一脱氧葡萄糖(ＦDＧ)或11碳-脱氧葡萄糖(CDG)代谢的研究证实，精神失常患者的有关脑区局部血流低灌注,葡萄糖利用率降低。用电子显微镜观察并经图像分析发现,精神分裂症患者的有关脑区神经细胞数目减少，细胞体积变小。

人文因素的影响

在诸多的人文因素中,受教育程度是报告最多、结果最恒定的影响认知的因素，认知测验的得分与受教育年限呈负相关。社会地位低下,经济生活状况较差与认知功能减退和痴呆的发生有一定关系。但在多因素分析中控制了年龄、性别、卒中史等较重要的因素后，社会经济凼素的影响一般不再显著。此外，女性认知功能损害的发生率高于男性，对各年龄组进行多因素分析的结果表明，这种差异与女性的受教育程度较低和慢性病患病率较高有关。图18-2简要概括认知障碍的病因和发病机制。

主要表现形式

形式概况

人脑所涉及的认知功能范畴极其广泛，包括学习、记忆，语言、运动,思维、创造，精神、情感,等等，因此,认知障碍的表现形式也多种多样，这些表现可单独存在，但多相伴出现。

学习、记忆障碍

学习、记忆是一种复杂的动态过程,对学习、记忆基本机制的了解得益于对一种低等无脊椎动物海兔(apｌyｓia)的简单的神经系统的研究。记忆是处理、贮存和回忆讯息的能力,与学习和知觉相关。记忆过程包括感觉输入→感觉记忆→短时记忆→长时记忆→贮存讯息的回忆等过程。短时记忆涉及特定蛋白质的磷酸化和去磷酸化平衡,而长时记忆除特定蛋白质的磷酸化改变外，还涉及新蛋白质的合成。在大脑皮层不同部位受损伤时，可引起不同类型的记忆障碍,如颞叶海马区受损主要引起空间记忆障碍，蓝斑、杏仁核区受损主要引起情感记忆障碍等。

失语

失语是由于脑损害所致的语言交流能力障碍。患者在意识清晰、无精神障碍及严重智能障碍的前提下，

  失语症

无视觉及听觉缺损，亦无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济运动障碍,却听不懂别人及自己的讲话，说不出要表达的意思,不理解亦写不出病前会读、会写的字句等。传统观念认为，失语只能是由大脑皮层语言区损害引起。CＴ问世后证实，位于优势侧皮层下结构(如丘脑及基底节)病变也可引起失语。

失认

失认是指脑损害时患者并无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍的情况下，不能通过某一种感觉辨认以往熟悉的物体，但能通过其他感觉通道进行认识。例如，患者看到手表而不知为何物,通过触摸手表的外形或听表走动的声音，便可知其为手表。

失用

要完成一个复杂的随意运动,不仅需要上、下运动神经元和锥体外系及小脑系统的整合，还须有运动的意念，这是联络区皮层的功能。失用是指脑部疾患时患者并无任何运动麻痹、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识及智能障碍的情况下,不能在全身动作的配合下，正确地使用一部分肢体功能去完成那些本来已经形成习惯的动作,如不能按要求做伸舌、吞咽、洗脸、刷牙、划火柴和开锁等简单动作，但病人在不经意的情况下却能自发地做这些动作。一般认为，左侧缘上回是运用功能的皮层代表区，由该处发出的纤维至同侧中央前回，再经胼胝体而到达右侧中央前回。因此左侧顶叶缘上回病变可产生双侧失用症,从左侧缘上回至同侧中央前回间的病变可引起右侧肢体失用,胼胝体前部或右侧皮层下白质受损时引起左侧肢体失用。

其他精神、神经活动的改变

患者常常表现出语多唠叨、情绪多变，焦虑、抑郁、激越(aｇitatioｎ)、欣快等精神、神经活动方面的异常改变。

痴呆

痴呆(ｄｅmenｔｉa）是认知障碍的最严重的表现形式，是慢性脑功能不全产生的获得性和持续性智能障碍综合征。智能损害包括不同程度的记忆、语言、视空间功能障碍、人格异常及其他认知(概括、计算、判断、综合和解决问题)能力的降低，患者常常伴有行为和情感的异常，这些功能障碍导致病人日常生活、社会交往和工作能力的明显减退。

防治的病理生理基础

对认知障碍的防治必须根据其病因和发病机制，采用相应的策略。

对症和神经保护性治疗

对有明显精神、神经症状，如抑郁,焦虑，睡眠障碍的患者可根据病情进行对症治疗。此外,针对认知障碍的病因和发病机制，可应用不同的神经细胞保护剂，如脑循环改善剂、能量代谢激活剂、神经递质和神经生长因子保护剂、Cａ２+拮抗剂、谷氨酸盐受体拮抗剂、抗氧化剂、胶质细胞调节剂和非甾体类抗炎剂等均被广泛应用于不同疾病引起的认知障碍的治疗。

恢复和维持神经递质的正常水平

多种认知障碍与神经递质异常有关，例如,多巴胺能神经元损伤在PD的发病中占重要地位，各种针对提高多巴胺能神经功能的策略相继产生,包括药物补充其前体L-多巴胺、各种细胞移植以替代多巴胺能神经元、基因治疗法植入促进多巴胺合成的酶基因，以促进纹状体内多巴胺的生成或植人神经营养因子基因，以阻止多巴胺能神经元死亡或刺激受损的黑质纹状体系统的再生和功能恢复。此外,鉴于AＤ患者胆碱能神经元退化，利用胆碱酯酶抑制剂阻断神经细胞突触间隙乙酰胆碱的降解，以提高神经系统乙酰胆碱的含量是目前临床用于AD治疗的惟一有效策略。

手术治疗

主要用于PD的治疗,传统的手术疗法有苍白球切除术、丘脑切除术以及立体定位埋植脑刺激器等。20世纪９０年代以来，国外建立的一种以微电极定位、计算机控制为特点的新的立体定位损毁疗法在治疗晚期PD患者中取得了巨大的成功。这种建立在现代电生理学技术上，在细胞水平精确定位、定向手术治疗PＤ的技术,可根据苍白球的不同部位具有明显不同的电生理特征,如苍白球外侧部具有相对不规律的或短暂爆发式放电,而其内侧部具有相对持续的高频放电,识别PD病人脑内不同的核团细胞，在细胞水平确定靶点,从而克服了个体在解剖和功能上的差异，使手术更加安全有效。

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