2018年贵州省普通高考地方专项计划考生报考资格审查表
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市（州）县（市、区、特区）
姓名身份证号码户籍详细地址
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民族学籍号
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我已认真阅读并了解《省招生委员会省教育厅省扶贫开发办公室关于做好2018年普通高校招收农诚考村和贫困地区学生工作的通知》（黔招委[2018]2号），我对我所填报的内容及提供的资料的真实性负责，信如有弄虚作假，我愿接受处理，并承担一切后果。承生
写考生户籍考生户籍所在地：市(州县（市、区、特区）乡（镇、街道）
户籍登记日期：年月日
父(母户籍所在地：市（州）县（市、区、特区）乡（镇、街道）
父(母户籍
户籍登记日期：年月日高一就读学校考生就读学校填写
高二就读学校高三就读学校责承诺
审查人签字：（公章）年月日
就读时间就读时间就读时间
年月至年月班主任签字年月至年月班主任签字年月至年月班主任签字
诺考生签字：家长签字：
年月日年月日
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