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学生心理健康档案表

发布时间：2023-02-03 10:04:29 来源：文档文库

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学生心理健康档案表
Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

学生心理健康档案表
个人简介
姓名籍贯年，班级
身体状况家庭状况
Email(QQ 血型

既往病史身体健康状况家庭住址家庭人口父亲母亲

职业职业

家庭联系

家庭氛围亲子关系

学生心理健康状况一览表一二三

失败经历

四

五

六

生理缺陷
宗教信仰

是否独生子女文化程度文化程度

性别民族性格

出生年月政治面貌爱好特长联系电话

家庭其他成员情况家庭经济年收入家长的教育方式是否是单亲或离异家庭学年度
学习生活状况
成绩等级学习态度学习兴趣学习动机学习意志力考试心理担任班干部职务业余活动睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际关系状况成功经历困惑与烦恼
与父母关系与老师关系与同学关系

心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/6719f5ba842458fb770bf78a6529647d26283490.html