【病历书写范文】一份完整病历范文
病历书写范文住院病历姓名:***性别:男年龄:**岁民族:*出生地:***婚况:未婚职业:/单位:/邮政编码:******常住地址:************************入院时间:20**年**月**日**时病史采集时间:20**年**月**日**时病史陈述者:******可靠程度:基本可靠发病节气:****主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:******既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史:家族史:父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,********。望色:正常面容,色泽偏白******。望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦********。望态:体位正常,姿势自然,步态正常********。声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,********。气味:无特殊气味******。舌象:舌红,苔白****。脉象:脉浮数******。皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,********淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,********。头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,********。眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常******。鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常******。口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++,双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中******。颈部:形:对称,无异常肿块******。态:无抵抗强直、压痛,活动无受限******。气管:位置居中******。甲状腺:无肿大或结节******。颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征******。胸部:胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常******。乳房:大小正常,无红肿压痛******。肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音******。心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/