编号： 来访日期： 年 月 日
填表说明：1、《信访条例》第十八条第二款规定，“多人采用走访形式提岀共同信访事项的，应当推选代
表，代表人数不得超过 5人” 2-5人的，请在备注栏填写姓名和身份证号。
2、 《信访条例》第十九条规定，“信访人提岀事项，应当客观真实，对其所提供材料内容的真实 性负责，不得捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人”。
3、 除“处理方式”和“备注”栏由接访人填写，其他栏由来该人填写。
4、 书写内容字迹要公正、清晰。
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