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正在进行安全检测...

发布时间：2023-11-16 17:10:16 来源：文档文库

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柳州市城乡居民基本医疗保险异地医疗费用申报表医保编号身份证号码姓名社会保障卡号□门（急）诊医疗费用申报类型□急诊留观医疗费用□门诊特殊慢性病医疗费用□住院医疗费用（□生育□新生儿□意外伤害□其他）银行帐号类型银行帐号银行帐号信息开户名开户行开户地□社会保障卡金融账户□其他银行账户省市县（市/区）本人/被委托人签名：联系电话：年月日温馨提示：一、如所提交材料另有用途，请自行复印备用。二、申报外伤住院医疗费用的，另需填写《柳州市城乡居民基本医疗保险外伤就医情况表》。三、每年1月1日至12月31日为一个结算年度,跨年度申报费用的，按申报年度政策待遇结算。四、申报所需材料：（一）《柳州市城乡居民基本医疗保险异地医疗费用申报表》，原件1份；（二）社会保障卡或医保本，验原件；（三）居民身份证（婴幼儿提供出生医学证明），复印件1份；（四）医疗费用发票，原件1份；（五）与医疗费用发票对应的费用结算清单，原件1份；（六）按医疗费用类别提供相应材料：1.门诊特殊慢性病医疗费用，提供：（1）门诊处方，复印件1份；（2）门（急）诊病历，复印件1份；2.住院医疗费用，提供：（1）出院记录（死亡记录），原件1份；（2）疾病诊断证明，复印件1份；（3）若为生育住院医疗费用报销，须提供准生证（注明所生育婴儿姓名、出生日等相关信息），复印件1份；（4）若为意外伤害住院医疗费用报销，须提供《柳州市城乡居民基本医疗保险外伤异地就医情况表》；（六）参保人本人的社会保障卡金融账户或其他银行账户（婴幼儿监护人的社会保障卡金融账户或其他银行账户），复印件1份；（七）委托他人办理的，还需提供代办人身份证，复印件1份。注：1.所提供的复印件均应有申请人本人（代办人）签名。2.医疗机构提供的资料，每一页须加盖医疗机构公章或业务印章。

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