新冠肺炎疫情防控个人健康信息承诺书
年级 班 学生
本人承诺：
1、本人没有被诊断为确诊病例或疑似病例；
2、本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；
3、本人过去14天没有与来自湖北省人员密切接触；
4、本人过去14天没有去过疫情重点地区的省份；
5、本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察；
6、本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状；
7、是否和境外人员有接触史；是□ 否□
若是，请说明情况:
。
8、是否有其他情况说明； 是□ 否□
若是，请说明情况:
。
本人及家长对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
家长签字： 家长联系电话：
学生签字：
2020年 月 日
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/73410871bb0d6c85ec3a87c24028915f804d84c0.html
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