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正在进行安全检测...
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骨科病历书写要求
骨科又称矫形外科,
其基本内容与普通外科病历相同,
但须特别注意下列各
项:
(一)病史
1.
起病
起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。
2.
外伤史
受伤时间、原因、场所及详细经过,特别注意受伤时姿式、
位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。对交通事故,尚应了解何种车辆
及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。
3.
症状
如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)
、跛
行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)
、无力和功能障碍、全身表现等。
4.
过去史
应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,以及有无长
期接受药物治疗(尤其是激素类药物)史、药物反应、过敏、出血倾向等。
5.
个人史
如职业、经历、劳力及工作情况等。
6.
家族史
询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸
形及遗传异常情况等病史。
(二)体格检查
专科检查应注意下列各项:
1.
视诊
患肢所呈姿式、步态,有无跛行,是否扶拐等。患部有无皮下
静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、
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颈、躯干、四肢是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,
各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉
有无萎缩(或肥大)
、震颤及肢体末端血运情况。
2.
触诊
检查压痛部位、程度、范围,患部有无异常活动或异常感觉,
如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。
(新鲜骨折不故意做此检查)
,肌肉张力
如何。有无肿块,并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤
温度等,骨突点的标志是否正常。
3.
叩诊
有无纵轴叩击痛(传导痛)
。
4.
听诊
关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
5.
测量
(
1
)肢体长度
测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢
长度:自肩峰至桡骨茎突尖端(或中指尖端)
。其中自肩峰至肱骨外上髁为
上臂长度,外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度:自髂前上棘至内踝
顶点为下肢真性长度,自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度,则
以膝关节内侧间隙为起止点。
(
2
)肢体周径
选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面,测量其周径,并量健
侧对称部位的周径,分别记录,以资对比。
(
3
)肢体轴线测量
①肘外翻:上肢伸直、前臂外旋后,测量前侧上
臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻:上肢伸直,
前臂外旋后,测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻:下肢直立时,两踝并
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本文来源:
https://www.2haoxitong.net/k/doc/7408c4b258cfa1c7aa00b52acfc789eb162d9e45.html
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