病退申请书写范文

病退申请书写范文

病退申请书怎么写篇一 《职工病退申请书》

职工病退申请书

尊敬的商丘市劳动局：病退申请书怎么写。

我叫翟江宁，男，1962年出生，现年52岁，1985年到商丘市印刷厂参加工作至今。1999年在商丘市第三人民医院确诊为2型糖尿病，至今已有15年。随着病情的发展，加之年龄的增长，身体出现了不同程度的并发症： 糖尿病视网膜病变，肾脏病变。给工作和生活带来很多不便，特提出病退申请。

自去年10月份开始，手指时常感到麻木，经常头晕目眩，同时伴有视物模糊，之后出现3次眼底出血，导致视力严重下降。虽经过长时间调理，症状一直没有得到改善，到了医院系统的检查了一遍，才知道自己多年携带的糖尿病是罪魁祸首，平时控制不是很好，已发展到了并发症阶段，而且并发症也比较严重。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成不可想象的后果。

另外，以后多病的身体已不能正常的工作和生活，给自己的生活和行动带来不便的同时，也很难完成单位交给的各项工作和任务。基于以上各种原因，我向商丘市劳动局提出病退的申请。

申请人：商丘市印刷厂职工 翟江宁

xx年11月13日

病退申请书怎么写篇二 《病退申请书范本2》

病退申请书

莱芜市人力资源和社会保障局：病退申请书怎么写。

我叫李翠美，女，46周岁，因患冠状动脉粥样硬化性心脏病多年，加之有不稳定性心绞痛、心功能Ⅲ级、高血压Ⅲ级，曾多次住院治疗，效果不佳。现实的健康状况给工作已带来很多不便，已不能从事正常的劳动和工作，必须休息治疗。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成不可想象的后果。多病的身体已不能正常的工作和生活，给自己的生活和行动带来不便的同时，还会给领导本已很忙的工作增加无谓的麻烦，我深感内疚。基于以上各种原因，特向领导提出病退的申请，请领导能够批准。病退申请书怎么写。

申请人：

二零一四年六月二十八日

病退申请书怎么写篇三 《病退申请书范文》

各级领导:

我叫xxx，男，xxx年出生，现年xxx岁，xx年到xxx厂x参加工作。近年来，随着年龄的增长，身体患有多种疾病，特向领导提出病退申请。

主要症状:不论是上班，还是走路，总是觉着心慌气短，时而胸痛胸闷三年有余，劳累时加重，伴有心前区痛疼憋气，经医院检查，属严重的心脏动脉硬化，

病退申请书怎么写篇四 《退休申请书范文》

尊敬的领导:

本人因健康问题，符合退休条件，再者工龄满33年，符合退休条件，现提出退休申请。本人是乌什县第一中学教师，***，本人是乌什县第一中学教师，***，男，族，1956年9月族，出生，大专学历，中学高级教师，中共党员，血脂高，从此注意了饮食。近年体检报告为高胆固醇血症、轻度高尿酸血症、血粘度高。常胸疼胸闷、手指发抖、嘴唇麻木、头皮发麻。痛风(右脚拇指)发作二次。做过多次心电图包括24小时动态心电图，初步结论是t波改变、不完全性房内传导阻滞、偶发房性早搏并成对、提早复极综合征。现需长期服药。6。肾功能问题:xx年底体检报告血肌酐高、尿素氮高、肾功能受损；尿检蛋白()。医生建议为肾内科进一步检查(务必)。目前尚未作进一步检查。7。痔疮问题:xx年大量便血，诊断为有3个重度内痔，经注射式手术治疗后好转。现长期服药，偶有便血。8。颈椎及腰椎问题:长期颈疼，牵连头疼及腰疼。尚未作检查。9。胆管结石问题:xx年二次超声检验为右肝后叶胆管小结石。10。过往晕倒问题:曾于1966、1975及1983年三次晕倒，不省人事估计1-3分钟，经注射肾上腺素或不经处理苏醒。心电图及脑电图未能检验出原因。我猜想先天不足是各种毛病的原因之一。我出生时不足磅(4磅12安士，即2。16kg弱)，范文搜且小时疾病不断。受国家培养多年而未能尽力回报，心中非常难过。但担任工会工作多年，我亦目睹许多老师丧失健康的痛苦及由此给单位及家庭带来的麻烦。我希望不致在勉强再充当一个不合格教师几年后而成为单位和他人的沉重包袱。诚盼各位领导体察我的实情，综合衡量，考虑我的申请。

此致敬礼!

****签名

尊敬的领导:

我叫xxx，男性，1958年11月1日{农历9月20日}生人，现年50周岁。于1976年12月26日进入原塑料机械厂工作，冷作工。进厂后认真努力的工作，得到了领导和同志们的肯定、支持与关怀。多年任班长、多年被评为先进工作者。为我厂的发展壮大贡献了自己应有的力量，同时也贡献了我最宝贵的青春。我十分热爱我们厂，所以，我无怨无悔。但是，因长年在高噪音，高强度体力的劳动中自己身体出现了病状。所以，我于1998年申请了厂内病退，并得到了批准。。

今欣闻政府关怀，我倍感党恩无限。在此，我首先感谢党!感谢政府!

因年龄已过半百，体弱多病，特向领导提出病退休申请。望批准为盼!

此致，

敬礼!

申请人:xxx。

20xx年12月19日。

尊敬的县教育局、人事局:

我叫任xx，男，汉族，1953年3月出生，现年59岁，初中学历，小学一级教师。系庆城县贾桥小学教师。本人于1980年7月毕业于六枝特区龙场乡老马小学初中部，1981年3月参加教育工作，教龄30年。

三十多年来，我先后在玄马镇老庄村学、孔桥小学和贾桥小学等学校任教。在这三十多年的从教生涯中，本人始终以一名优秀人民教师的标准严格要求自己，始终把工作放在首位、把学生放在首位，爱校如家、爱生如子，从不计较个人得失，脚踏实地、勤勤恳恳、任劳任怨，认真履行自己作为一名人民教师应尽的职责和义务。

三十年风风雨雨，三十年呕心沥血，三十年孜孜不倦，我把自己的青春与热血都献给了玄马镇的学生，献给了伟大的教育事业。三十年中，我教过十几届、近千名学生，他们中的很多人都踏上了工作岗位，成了国家的栋梁之材。而如今，我已年近半百，两鬓沧桑，回想自己走过的路，我无怨无悔，因为我曾经为之奉献过，为之奋斗过。教师是一个平凡的职业，我选择了平凡，为了这份平凡，我奉献了自己的一生，我心中无比的荣耀。

三十年的教师工作，让我患上了多种疾病，也让我身心备受摧残。现在我两眼视力下降，右耳听力几乎丧失，再加上高血压、气管炎等多种疾病，令我已力不从心，使我不能再奋斗于祖国教育事业的第一线。

鉴于此，本人特向上级领导提出退休申请，请各位领导能切实体察下情予以批准为盼!

申请人:xxx

市局领导:

本人xxx，女，1964年3月出生，大专学历，1980年参加工作，先后在市局信通处和指挥中心工作。多年来，我在各位领导和同志们的关心、帮助下，虚心好学、忠于职守，得到了领导和同行的好评。尤其是在指挥中心工作期间，能克服各种困难，尽心尽职地完成各项工作任务，得到了领导和同仁的好评。

但由于自己年领偏大，加上长期患有腰椎骨质增生和腰肌筋膜炎，而且越发严重，坐立不住，行动不便，不能胜任正常工作。

鉴于上述情况，以及公务员法之相关规定，特要求市局领导及政治部，为本人办理工龄30年以上退休之手续。

特此报告!

申请人:xxx

尊敬的上级领导:

本人系××××，男，藏族，中共党员，xxxx年x月出生于吉隆县，年毕业于泰安卫校，中专学历，年月参加工作，年月任聘为中级职称，现年岁，工龄年。在这三十多年来，本人先后在吉隆镇工作1年，1990年任吉隆县人民医院副院长，xx年任吉隆县卫生服务中心主任。在从事医疗卫生工作中，本人始终以做一名优秀的医生作为标准，把救人救命为己任，把工作作为首要任务，脚踏实地、勤勤恳恳，任劳任怨地完成工作，从来没有怨言怨语，从来没有向组织发过一句牢骚，认真履行自己应尽的职责。三十多年来，本人严格要求自己，技术上求得精益求精，工作上极端负责，对待患者上满腔热诚，使得到了广大群众和患者的高度肯定和好评，这是自己工作以来最大的欣慰。这些成绩来之不易，离不开自己的不断努力，不断进步，不断艰苦奋战，更离不开上级部门和县委、政府的正确领导和亲自指导。

在这三十多年来，由于工作的特殊性，自己换上了“骨质增生症”、“高血压”、“高血脂”等病，使身体状况现不如以往，出现两眼视力下降，头晕，心慌、腰酸背疼等病症。虽然工作上尽心尽力，但时常出现腿脚不利、记忆力下降，使觉得自己力不从心。三十余年的风风雨雨，三十余年的呕心沥血，三十余年的孜孜不倦，把自己的青春与热血都献给了吉隆县人民，献给了伟大的卫生事业，从来没后悔过，但是随着社会的高速发展，干部的不断年轻化，科技的不断信息化，使自己的现有的文化和知识水平，与社会的发展和单位管理间出现不相适应，跟不上时代步伐的情况。随着年龄的增高，身体状况越来越差，实在不能继续在岗位上胜任了。另外根据自治区人民 __(藏政发［xx］64号)精神，符合事业单位管理人员和专业技术人员工作年限满30年的可以退休的条件。因此，现特向上级部门提出申请退休，请予以批准为谢!

申请人:

201x年4月3日

病退申请书怎么写篇五 《退休申请》

×××××单位:

本人×××，生于××年××月××日，于××××年××月××日将届满50岁，符合国发(1978)104号文件规定的退休年龄。根据本市有关职工退休的相关规定，申请退休。请单位依照相关规定及本人的实际情况，为本人办理退休的相关手续。在正式退休前，本人将继续按照相关规定缴纳养老保险，直至正式退休。退休申请。

申请人:×××

申请日期:××××年××月××日

附:本人基本情况:

姓名:×××性别:女 __号:××××××××××××××××××

出生日期:××××年××月××日参加工作日期:××××年××月××日

本人医疗手册(卡)编号:××××××

家庭住址:××××××××××邮政编码:××××××

户口所在地:××××派出所所属街道:××××××街道办事处

通讯地址:××××××××××邮政编码:××××

__:××××××××

附:户口簿、 __、医疗手册(复印件)。

××单位:本人×××，生于××年××月××日，于××年××月××日将届满50岁，符合国发(1978)104号文件规定的退休年龄。根据本市有关职工退休的相关规定，申请退休。请单位依照相关规定及本人的实际情况，为本人办理退休的相关手续。在正式退休前，本人将继续按照相关规定缴纳养老保险，直至正式退休。申请人:××申请日期:××年××月××日

附:本人基本情况:姓名:×××性别:女 __号:×××出生日期:××××年××月××日参加工作日期:××××年××月××日本人医疗手册(卡)编号:××家庭住址:×××邮政编码:×××户口所在地:×××派出所所属街道:××街道办事处通讯地址:×××邮政编码:×× __:×××附:户口簿、 __、医疗手册(复印件)。其他答案提前退休申请书具申请书人，您们对一个病重公务员的关怀。

此致

敬礼

申请人:×县财政局公务员××(签名)

×年×月×日

尊敬的上级领导:

我是xx镇中心学校xxx小学教师，xxx，男，汉族，1955年5月7日出生，现年56岁，初中学历，小学一级教师。我于1975年10月在xxx任民办教师，转为公办教师分配在xxx小学任教，截止xx年8月有35年教龄多。

在这三十多年来，我先后在xxx任教三年。任一、二年级复试班的教学任务。到xxx小学任教三十二年多，任复试班教学工作，完成扫盲工作任务，曾任过一至六年级的班主任工作，这三十五年多，每年都任班主任。在这三十五年多的从教生涯中，我始终以做一名优秀教师的标准严格要求自己，把工作放在首位，脚踏实地，勤勤恳恳，任劳任怨，认真履行一名教师应尽的职责。

三十五年多的风风雨雨，呕心沥血，孜孜不倦，把我自己的青春与热血都奉献给了山村的学生，献给了伟大的教育事业。我教过的学生中也有在工作岗位上的，成了国家的栋梁之材。而如今，我也年过半百，两眼昏花，两鬓沧桑，回想自己走过的路，我无怨无悔，因为我曾经为之奉献过，奋斗过。教师工作是一个辛勤的职业，我选择了辛勤，为了这个辛勤，我奉献了自己的一生，在我心中是无比荣耀。

三十余年的山区教师工作经历，也让我患上教师的“职业病”，我现在两眼视力下降，特别是早晚，戴着老花镜都看不清课本的字，近年来眼睛天天困扰着我，多次就医均无良策。反映能力有所下降，而作为一名教师，除了备课，还要批阅大量的学生作业。耳朵听力也严重，学生提问听不清，这样会影响教学工作，医治无好转，近两三年来听力成了教育教学工作的一大困难。再加上气管炎等方面也不同程度地加重。在工作上，决心努力，已经感到力不从心。

因此，我特向上级领导提出申请于xx年8月退休，特请给予批准为谢!

申请人:xxx

20xx年x月xx日

病退申请书怎么写篇六 《低保申请书怎么写》

持有本省非农业户口的城市居民，共同生活的家庭成员月人均收入低于其户籍所在地市、县、区当年城市居民最低生活保障标准的，可以申请享受城市居民最低生活保障待遇。

城市居民申请享受最低生活保障待遇，应当提交下列材料:户口簿、居民 __、申请书和家庭成员收入证明、残疾证等其他相关证明材料。

申请人持相关材料通过户籍所在地的社区居民委员会向街道办事处或乡(镇)人民政府提出申请；无社区居民委员会的，直接向户籍所在地的街道办事处或乡(镇)人民政府提出申请。

社区居民委员会对申请人的家庭经济情况和实际生活水平，通过入户调查、走访、信函索证等方式进行核实后，报街道办事处或乡(镇)人民政府，并张榜公布。低保申请书怎么写。

街道办事处或乡(镇)人民政府对上报材料进行审查后，报县级人民政府民政行政主管部门；县级人民政府民政行政主管部门对上报材料进行审核，对符合条件的予以批准；对不符合条件不予批准的，应书面通知申请人，并说明理由。

街道办事处或乡(镇)人民政府对县级人民政府民政行政主管部门的批准结果张榜公布。对无异议的，发给 ；对有异议的，重新进行核实。

街道办事处或乡(镇)人民政府和县级人民政府主管部门应当自接到申请人提出申请之日起30日内办结审批手续。另外，城市居民最低生活保障金以货币形式按月发放。城市居民最低生活保障对象持 、居民 __，篇二:低保申请书

**县**镇第三居委会:

我叫xxx，男性，小学文化，现年xx岁，家中口人，无业，现住xxx。低保申请书怎么写。由于家庭收入低基本生活无以为继，特申请城镇最低生活救助。现将我家具体情况介绍如下:

本人，因常年患病找不到稳定工作。

妻子，26岁，无业。

女儿，因家庭生活拮据没有多余的钱送女儿上学，至今一直在家里。由于我们夫妻二人工作不稳定，没有稳定的生活，致使家庭异常困难，生活十分拮据，年收入还不能维持基本生活，常常是吃了上顿没下顿，生活特别艰苦。幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，心里非常高兴高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，也只有您们能救我全家于水火之中。于是几经思考，特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。望政府批准为盼。

此致

敬礼

我叫xxx，家中xx口人。现住xxxx。房屋是1998年住房改革时购买的公有住房。住房面积为46。1平方米。我家收入只有207元，家中生活困难，特申请低保。我的家庭情况是:

我本人，xx年生，慢性气管炎哮喘病，长年有病。曾在建筑陶瓷厂上班，于1998年病退。工厂给生活费207元，再无其它收入。

妻子，姓名xx，xxxx年生，没有参加过工作，没有任何收入。儿子，姓名xxx，xxxx年生，先天性呆傻，无工作无收入。

我还有一女儿叫xxx，xxx年生。现已出嫁。住xxxx。在十堰第九瓷厂上班，月工资xx元。其夫，是同厂的下岗工人。厂子开下岗生活费xx元。她有一个女儿。她家生活也很困难，不能给我生活费用。

请求政府给予我最低生活保障。

此致

敬礼!

申请人:xxx

xxxx年xx月xx日

尊敬各位领导您们好:

我叫xx锋，今年31岁，住x省x县3组， __号42032219，系x乡x村农民。

我家现有5口人，现有一个父亲，已年迈，积劳成疾，身体也很不好，母亲与3年前得重病离开人世，留下了高昂医药费，至今未还完，我哥已成家，有两个孩子家里贫困，而我多年被病痛折磨，现已查明，强直性脊椎炎，(有医院证明)已经不能再下田地干活，丧失了基本的劳动能力，生活即将到无法维持，我今年30多岁，我不想死，我想活，我年轻，我有理想，有抱负，这种病目前世界没有一例可以治好的，需要长期的治疗，可目前我已没有能力来负担以后医药费，幸好，我听说中央对特殊困难的农民有政策照顾，可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草。就像黑暗中见到一丝曙光，于是，我特向上级领导申请低保，以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，相信各位身为人子，为人父的领导，可以理解我此时的心情，解决我的生活危机，向我伸出援助之手!

现特申请最低生活保障，望给予批准为盼。

此致

敬礼

病退申请书怎么写篇七 《教师申请书》

xxx，女，1992年1月10日出生，入学年份:xx年，政治面貌:团员，民族:汉所在班级:08级普师春招班

专业:初等教育(汉语言文学方向)，籍贯:资阳、乐至申请所教学科:小学语文， __号:xxxxxxxxxxxxxxx

申请理由

本人树立教师理想已有十年之久，十年之中挫折失败皆未使我动摇，心中有个信念，相信不放弃总有希望，相信理想不会抛弃苦心追求他的人，所以我坚持到了现在。

本人在校期间严以律己，遵规守纪，积极上进，无人照料的后顾之忧!也让我本人能够以更充沛的精力全身心投入到教育教学工作之中，为高塘的教育事业，献上我的绵薄之力!

批准为盼!

祝您工作顺利，万事如意!

申请:xxx

20xx-x-xx

尊敬的领导:

您好!首先感谢您在百忙之中垂阅我的书面申请材料!

本人树立教师理想已有十年之久，十年之中挫折失败皆未使我动摇，心中有个信念，相信不放弃总有希望，相信理想不会抛弃苦心追求他的人，所以我坚持到了现在。

"工欲善其事，必先利其器”，黄金般的读书时间，我始终坚持把自己的学习放在首位，并且在专业方面，投入了大量的精力，

并塑造出了一个坚强、执着、充满自信的我。

本人在学习和工作期间严以律己，遵规守纪，积极上进，具有很强的责任心，丰富的实践经验。组织上不断与党组织靠拢，曾参加党课培训。专业上，我对英语有着浓厚的兴趣，我热忠于英语，但更热爱于英语教育。

在长期地实践中，我不断充实自己的大脑，净化自己的心灵，心得颇丰，首先，教师具有两大天职:“教书”与“育人”，教书为基础，与人为根本。教师，在传授学生知识的同时，要以身示范，当好榜样，是学生思想的引导者，性格的铸就者，同时，在课堂之外，教师又要当好学生的知心朋友，沟通交流，了解学生的心理，发现问题又得扮演“心理医生”角色。总之，教师工作是复杂的，是长期的。它需要教师心系学生，以学生为根本，要站在他们的角度上思考，替他们着想，因为学生才是从教者最后的归宿，脱离了它，将背离从教的初衷，人民教师也将被人民抛弃。此外，教师不能带有强烈的功利性，不能纯纯为权、钱，当以付出、奉献的同时获取报酬，用自己的行动，奉献自己的爱，来赢得社会的尊重。

书不尽言。

立志成为一名教育人士的我，依然存在缺点，我现在不是人才，但我坚信，我终会成才，成为一名优秀的人民教师!

特此申请!

申请人:xxx

尊敬的各位领导:

我叫xxx，男，1982年8月出生，xx年毕业于xxx化学与生命科学系化学教育专业，同年参加工作，现在xxx任高三化学教学工作，现任学校团委副书记，为学校xx年后备干部培训对象。

我于xx年9月至今，一直担任班主任工作，并兼职学校行政办工作，处理班级日常事务和党总支相关事宜。得到了学校领导、师生的一致好评。xx—xx学年高一(3)班被评为“优秀班集体”，xx—xx学年、xx—xx学年高二(2)班和高三(2)班被评为“文明班集体”。个人也在xx、xx、xx年多次获县级、校级表彰。

我自从参加工作以来，一直热爱教育事业，勤勤恳恳，认真做好各项教学工作，如期完成学校布置的各项教学任务，教学成果较好。因而获得了xx—xx年度“先进教师”光荣称号。

因我的爱人xx在xxx中学担任高三化学教学工作，夫妻长期分居。未满二岁的独生子只能托付给远在xx的父母照管着，生活上颇为不便。xx年4月26日我爱人欣然地参加了贵校的优秀教师招聘会，并通过了试讲。

在这最苦痛且又让人忧心的艰难岁月里，天空中飘泊着零星的朵朵游云，雨后天边架起的美丽彩虹把这苍茫边城装扮得如同亭亭玉立的百合，而我的心却要一块一块地被生活拧碎吗?惟有鼓励自己需要继续在艰难困苦中潜行，永远都把对工作和事业的热情放在自己最期盼的“家”里。

再此，我特别恳请学校能体谅我家庭生活上的不便与困难，审验我的调动申请，为一个热爱教育事业的年轻教师，减少生活上的后顾之忧，支持鼓励我将教学工作搞得更好，着重考虑我们的请求，将我爱人的工作调动到xxx。贵校是一所出类拔萃的学校，是许多人梦寐以求的理想归宿，是有志者展示精彩人生的大舞台。

如果学校同意了我的申请，那么，我坚信，不用在xx和xx往返奔波的我们，将能腾出的更多精力投入到教学工作中，创造出更好的教学成果，为xxx乃至xx教育事业的欣欣向荣继续抒写胜利的篇章。

此致

敬礼

申请人:xxx

二00八年五月十日

尊敬的上级领导:本人是龙场乡新场坝小学教师***，1962年3月出生，月出生，本人是龙场乡新场坝小学教师***，，***男汉族，汉族，初中学历，小学二级教师。现年50岁，初中学历，小学二级教师。本人1980年7月毕业于六枝特区龙场乡老马小学初中部，1981年3月参加教育工作，月参加教育工作，特区龙场乡老马小学初中部，教龄30年。三十年来，我先后在**、**小学任教过。三十年来，我先后在**、**小学任教过。在这三十年的从教生涯**小学任教过中，本人始终以一名优秀人民教师的标准严格要求自己，本人始终以一名优秀人民教师的标准严格要求自己，始终把工作放在首位、把学生放在首位，爱校如家、爱生如子，放在首位、把学生放在首位，爱校如家、爱生如子，从不计较个人得失，脚踏实地、勤勤恳恳、任劳任怨，认真履行自己作为一名人民教脚踏实地、勤勤恳恳、任劳任怨，师应尽的职责和义务。师应尽的职责和义务。责和义务三十年风风雨雨，三十年呕心沥血，三十年孜孜不倦，三十年风风雨雨，三十年呕心沥血，三十年孜孜不倦，我把自己的青春与热血都献给了龙场乡的学生，的青春与热血都献给了龙场乡的学生，献给了伟大的教育事业。献给了伟大的教育事业。三十年中，我教过十几届、近千名学生，年中，我教过十几届、近千名学生，他们中的很多人都踏上了工作岗位，成了国家的栋梁之材。教师是一个平凡的职业，我选择了平凡，成了国家的栋梁之材。教师是一个平凡的职业，我选择了平凡，为了这份平凡，我奉献了自己的一生，我心中无比的荣耀。为了这份平凡，我奉献了自己的一生，我心中无比的荣耀。三十年的教师工作，也让我患上教师的“职业病”，三十年的教师工作，也让我患上教师的“职业病”现在我两眼视力下降，右耳听力几乎丧失，再加上高血压、气管炎，在工作上，视力下降，右耳听力几乎丧失，再加上高血压、气管炎，在工作上，虽然我努力了、尽心了，但已经觉得自己力不从心。虽然我努力了、尽心了，但已经觉得自己力不从心。本人特向上级领导提出申请退休，请给予批准为盼!本人特向上级领导提出申请退休，请给予批准为盼!申请人:

申请人:***

201x年x月xx日

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