入户调查表（建档立卡贫困户）

乡（镇）：

行政村：

户主姓名：

一、家庭基本情况

1.户籍人口（人）

2.纳入建档立卡贫困人口（人）

3.具有劳动能力人数（多少人挣钱）

4.主要致贫原因

①因病；②因残；③因灾；④因学；⑤缺劳力；⑥缺技术；⑦缺技术；⑧缺动力；⑨其他

二、主要收入来源

1.生产经营性收入

品种

面积（亩）

收入（元)

种植业

1.

2.

3.

养殖业

品种

数量（只）

收入（元)

1.

2.

3.

2.工资性收入

务工行业

收入（元)

行业1：

行业2：

其他行业：

3.财产性收入

类型

收入（元)

量化折股

土地流转、出租

店面、房屋出租

其他：

4.转移性收入

类型

收入（元）

计划生育金

低保金

五保金

生态补偿金

*养老保险金

其他转移性收入

合计(元）

人均年收入（元)

三、两不愁四保障

1.吃

未解决

已解决

2.穿

未解决

已解决

3.住房安全

现住房结构：



①钢混；②砖混；③砖木；④土坯、土木；⑤其他

有保障

享受易地扶贫搬迁

享受危房改造

4.教育保障

是否有义务教育阶段辍学

有保障

是否有就读高中及以上未得到教育资助

5.医疗保障

自缴新农合（180元每人）

政府代缴新农合费用

无签约医生

有签约医生

6.饮水安全

不安全

安全

四、帮扶责任人情况

帮扶责任人姓名

帮扶责任人单位

今年来您家几趟

对帮扶干部是否满意

不满意

满意

五、《两本手册》填写情况

结论

是否错评错退：

本户调查发现的主要问题：

调查人：

调查时间：

乡（镇）：

行政村：

农户姓名：

一、家庭基本情况

1.户籍人口（人）

2.具有劳动能力人数（多少人挣钱）

3.家中是否有下列人员

①重病；②残疾人；③低保

若重病，病名：

若残疾，残疾人数：

若低保，低保人数：

二、主要收入来源

1.生产经营性收入

品种

面积（亩）

收入（元)

种植业

1.

2.

3.

养殖业

品种

数量（只）

收入（元)

1.

2.

3.

2.工资性收入

务工行业

收入（元)

行业1：

行业2：

其他行业：

3.财产性收入

类型

收入（元)

量化折股

土地流转、出租

店面、房屋出租

其他：

4.转移性收入

类型

收入（元）

计划生育金

低保金

五保金

生态补偿金

*养老保险金

其他转移性收入

合计(元）

人均年收入（元)

三、两不愁四保障

1.吃

未解决

已解决

2.穿

未解决

已解决

3.住房安全

现住房结构：

①钢混；②砖混；③砖木；④土坯、土木；⑤其他

有保障

享受易地扶贫搬迁

享受危房改造

4.教育保障

是否有义务教育阶段辍学

有保障

是否有就读高中及以上未得到教育资助

5.医疗保障

自缴新农合（180元每人）

政府代缴新农合费用

6.饮水安全

不安全

安全

结论

是否漏评：

调查发现的主要问题：

注：重点关注未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等群体。

调查人：

调查时间：

乡（镇）：

行政村：

一、基本情况

1.村属性：

①贫困村；②空壳村；③既是贫困村又是空壳村

2.村户籍人口

户

人

3.村内建档立卡贫困户

户

人

其中未脱贫建档立卡贫困户

户

人

二、村级收入情况（万元）（核查票据）

1.店面等资产出租

2.林地使用费

3.投资收益（入股分红和投资闽源电力等）

4.光伏电站收入

5.2017年烟叶税返还

6.其他收入：



（每年都有稳定的其他收入，非一次性收入）

7.村级组织运转经费补助

合计

三、村内基础设施

1.主村通硬化路

未通

已通，宽 米。

2.自然村通硬化路

均通硬化路

部分未通硬化路，不通硬化路的自然村 个。

2.农户饮水安全

不安全

安全

3.自然村通电

均通电

部分未通电，不通电的自然村 个。

4.村通网络

均通网

部分未通网，不通网的自然村 个。

5.造福工程及危房改造完成情况

全面完成

全村居住在危房的 户，

其中建档立卡贫困户居住危房 户。

四、基本公共服务

1.教育

小学生辍学率

其中贫困对象小学辍学率

%

%

中学生辍学率

其中贫困对象中学辍学率

%

%

2.医保

村级卫生所个数

基本医疗保险参保率

3.村级文化服务中心

是否有服务中心

所在位置

五、产业发展

合作社或家庭农场

名称

1.

2.

3.

4.

5.

结论

是否达到退出标准：

调查发现的主要问题：

调查人：

调查时间：

序号

挂钩单位

挂钩帮扶责任人姓名

贫困户户主

姓名

村别

2018年 月份主要帮扶措施及政策落实情况

入户时间

备注

1

2

3

填报人： 年 月 日

注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；

2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

村别

入户调查

两本手册

填写情况

教育保障

住房安全保障

贫困户错退情况

非贫困户漏评情况

2017，2018年贫困村村级收入情况

进村入户帮扶情况

贫困户

非贫困户

扶贫

手册

挂钩帮扶工作手册

是否有贫困户子女义务教育辍学

是否有贫困户住危房

是否存在错退

是否存在漏评

2017年（万元）

2018年（万元）

帮扶责任人

落实解决问题数（个）

帮扶项目数（个）

落实帮扶资金（万元）

户

户

已完整填写到四季度的数量（本）

已完整填写到四季度的数量（本）

否

有（填写人数和学生姓名）

否

有（填写户数和户主姓名）

否

有（填写户数和户主姓名）

否

有（填写户数和户主姓名）

帮扶责任人（人数）

进村入户

（人次）